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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (46 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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（別紙様式２－１）
リハビリテーション計画書
事業所番号
氏名：
様
性別：
リハビリテーション担当医
□入院 □外来 ／ □訪問 □通所
男・女
生年月日：
担当
年
計画作成日： 平成
月
（
日
歳
）
年
月
日
□要支援 □要介護
（□PT □OT □ST □看護職員 □その他従事者（
■本人の希望（したい又はできるようになりたい生活の希望等）
）
■家族の希望（本人にしてほしい生活内容、家族が支援できること等）
■健康状態、経過
原因疾病：
発症日・受傷日：
年
月
日
直近の入院日：
年
月
日
直近の退院日：
年
月
治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）：
合併疾患・コントロール状態（高血圧、心疾患、呼吸器疾患、糖尿病等）：
これまでのリハビリテーションの実施状況（プログラムの実施内容、頻度、量等）：
目標設定等支援・管理シート：□あり □なし
日常生活自立度：J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2
■心身機能・構造
項目
筋力低下
麻痺
感覚機能障害
関節可動域制限
摂食嚥下障害
失語症・構音障害
見当識障害
記憶障害
現在の状況
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
活動への支障
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
将来の見込み（※）
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
その他の
高次脳機能障害
（
）
□あり □なし
□あり □なし
□改善 □維持 □悪化
栄養障害
褥瘡
疼痛
精神行動障害
（BPSD）
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□あり □なし
□あり □なし
□改善 □維持 □悪化
※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する
■環境因子（※課題ありの場合☑ 現状と将来の見込みについて記載する）
家族
課題
□ □独居 □同居（
状況
）
□
□杖 □装具 □歩行器 □車いす
□手すり □ベッド □ポータブルトイレ
調整
□済
□未調整
住環境
□
□一戸建
□集合住宅：居住階（
階）
□階段、□エレベータ
□手すり（設置場所：
）
食卓（□座卓 □テーブル・いす）
トイレ（□洋式 □和式 □ポータブルトイレ）
調整
□済
□改修中
□未調整
自宅周辺
□
社会参加
□
福祉用具
等
交通機関
の利用
サービス
の利用
その他
□
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、M
■活動（基本動作、移動能力、認知機能等）
寝返り
起き上がり
座位
いすから
立ち上がり
床から
立位保持
□６分間歩行試験
□Timed Up & Go Test
□MMSE
□HDSｰR
服薬管理
□自立
□自立
□自立
□自立
□自立
□自立
現在の状況
将来の見込み（※）
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
コミュニケーション
の状況
□改善 □維持 □悪化
■活動（ADL）（※「している」状況について記載する）
項目
自立
一部介助
全介助
将来の見込み（※）
食事
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
15
10 ← 監視下
イスとベッド間の
□改善 □維持 □悪化
移乗
座れるが移れない→ 5
0
整容
5
0
0
□改善 □維持 □悪化
トイレ動作
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
入浴
5
0
0
□改善 □維持 □悪化
15
10 ← 歩行器等
平地歩行
□改善 □維持 □悪化
車椅子操作が可能→5
0
階段昇降
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
更衣
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
排便コントロール
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
排尿コントロール
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
合計点
※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する
■社会参加の状況（過去実施していたものと現状について記載する）
□有（
□無
家庭内の役割の内容
）
余暇活動
（内容および頻度）
社会地域活動
（内容および頻度）
リハビリテーション終了後に
行いたい社会参加等の取組
□
□
■リハビリテーションの目標
■リハビリテーションの方針（今後３ヶ月間）
（長期）
（短期（今後３ヶ月間）
■リハビリテーション実施上の留意点
■リハビリテーション終了の目安・時期
（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）
利用者・ご家族への説明：
本人のサイン：
家族サイン：
平成
説明者サイン：
特記事項：
43
年
月
日
リハビリテーション計画書
事業所番号
氏名：
様
性別：
リハビリテーション担当医
□入院 □外来 ／ □訪問 □通所
男・女
生年月日：
担当
年
計画作成日： 平成
月
（
日
歳
）
年
月
日
□要支援 □要介護
（□PT □OT □ST □看護職員 □その他従事者（
■本人の希望（したい又はできるようになりたい生活の希望等）
）
■家族の希望（本人にしてほしい生活内容、家族が支援できること等）
■健康状態、経過
原因疾病：
発症日・受傷日：
年
月
日
直近の入院日：
年
月
日
直近の退院日：
年
月
治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）：
合併疾患・コントロール状態（高血圧、心疾患、呼吸器疾患、糖尿病等）：
これまでのリハビリテーションの実施状況（プログラムの実施内容、頻度、量等）：
目標設定等支援・管理シート：□あり □なし
日常生活自立度：J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2
■心身機能・構造
項目
筋力低下
麻痺
感覚機能障害
関節可動域制限
摂食嚥下障害
失語症・構音障害
見当識障害
記憶障害
現在の状況
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
活動への支障
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
将来の見込み（※）
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
その他の
高次脳機能障害
（
）
□あり □なし
□あり □なし
□改善 □維持 □悪化
栄養障害
褥瘡
疼痛
精神行動障害
（BPSD）
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□あり □なし
□あり □なし
□改善 □維持 □悪化
※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する
■環境因子（※課題ありの場合☑ 現状と将来の見込みについて記載する）
家族
課題
□ □独居 □同居（
状況
）
□
□杖 □装具 □歩行器 □車いす
□手すり □ベッド □ポータブルトイレ
調整
□済
□未調整
住環境
□
□一戸建
□集合住宅：居住階（
階）
□階段、□エレベータ
□手すり（設置場所：
）
食卓（□座卓 □テーブル・いす）
トイレ（□洋式 □和式 □ポータブルトイレ）
調整
□済
□改修中
□未調整
自宅周辺
□
社会参加
□
福祉用具
等
交通機関
の利用
サービス
の利用
その他
□
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、M
■活動（基本動作、移動能力、認知機能等）
寝返り
起き上がり
座位
いすから
立ち上がり
床から
立位保持
□６分間歩行試験
□Timed Up & Go Test
□MMSE
□HDSｰR
服薬管理
□自立
□自立
□自立
□自立
□自立
□自立
現在の状況
将来の見込み（※）
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
コミュニケーション
の状況
□改善 □維持 □悪化
■活動（ADL）（※「している」状況について記載する）
項目
自立
一部介助
全介助
将来の見込み（※）
食事
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
15
10 ← 監視下
イスとベッド間の
□改善 □維持 □悪化
移乗
座れるが移れない→ 5
0
整容
5
0
0
□改善 □維持 □悪化
トイレ動作
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
入浴
5
0
0
□改善 □維持 □悪化
15
10 ← 歩行器等
平地歩行
□改善 □維持 □悪化
車椅子操作が可能→5
0
階段昇降
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
更衣
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
排便コントロール
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
排尿コントロール
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
合計点
※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する
■社会参加の状況（過去実施していたものと現状について記載する）
□有（
□無
家庭内の役割の内容
）
余暇活動
（内容および頻度）
社会地域活動
（内容および頻度）
リハビリテーション終了後に
行いたい社会参加等の取組
□
□
■リハビリテーションの目標
■リハビリテーションの方針（今後３ヶ月間）
（長期）
（短期（今後３ヶ月間）
■リハビリテーション実施上の留意点
■リハビリテーション終了の目安・時期
（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）
利用者・ご家族への説明：
本人のサイン：
家族サイン：
平成
説明者サイン：
特記事項：
43
年
月
日