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参考資料4 介護情報に係る様式の例 (46 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html
出典情報 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第1回 9/12)《厚生労働省》
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(別紙様式2-1)

リハビリテーション計画書

事業所番号
氏名:



性別:

リハビリテーション担当医

□入院 □外来 / □訪問 □通所

男・女

生年月日:

担当



計画作成日: 平成

















□要支援 □要介護

(□PT □OT □ST □看護職員 □その他従事者(

■本人の希望(したい又はできるようになりたい生活の希望等)



■家族の希望(本人にしてほしい生活内容、家族が支援できること等)

■健康状態、経過
原因疾病:

発症日・受傷日:







直近の入院日:







直近の退院日:





治療経過(手術がある場合は手術日・術式等):

合併疾患・コントロール状態(高血圧、心疾患、呼吸器疾患、糖尿病等):

これまでのリハビリテーションの実施状況(プログラムの実施内容、頻度、量等):

目標設定等支援・管理シート:□あり □なし

日常生活自立度:J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2

■心身機能・構造
項目
筋力低下
麻痺
感覚機能障害
関節可動域制限
摂食嚥下障害
失語症・構音障害
見当識障害
記憶障害

現在の状況
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし

活動への支障
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし

将来の見込み(※)
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化

その他の
高次脳機能障害



□あり □なし

□あり □なし

□改善 □維持 □悪化

栄養障害
褥瘡
疼痛
精神行動障害
(BPSD)

□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし

□あり □なし
□あり □なし
□あり □なし

□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化

□あり □なし

□あり □なし

□改善 □維持 □悪化

※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する

■環境因子(※課題ありの場合☑ 現状と将来の見込みについて記載する)
家族

課題
□ □独居 □同居(

状況




□杖 □装具 □歩行器 □車いす
□手すり □ベッド □ポータブルトイレ

調整
□済
□未調整

住環境



□一戸建
□集合住宅:居住階(
階)
□階段、□エレベータ
□手すり(設置場所:

食卓(□座卓 □テーブル・いす)
トイレ(□洋式 □和式 □ポータブルトイレ)

調整
□済
□改修中
□未調整

自宅周辺



社会参加



福祉用具


交通機関
の利用
サービス
の利用
その他



認知症高齢者の日常生活自立度判定基準:Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、M

■活動(基本動作、移動能力、認知機能等)
寝返り
起き上がり
座位
いすから
立ち上がり
床から
立位保持
□6分間歩行試験
□Timed Up & Go Test
□MMSE
□HDSーR
服薬管理

□自立
□自立
□自立
□自立
□自立
□自立

現在の状況
将来の見込み(※)
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化
□改善 □維持 □悪化

□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化

コミュニケーション
の状況

□改善 □維持 □悪化

■活動(ADL)(※「している」状況について記載する)
項目
自立
一部介助
全介助
将来の見込み(※)
食事
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
15
10 ← 監視下
イスとベッド間の
□改善 □維持 □悪化
移乗
座れるが移れない→ 5
0
整容
5
0
0
□改善 □維持 □悪化
トイレ動作
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
入浴
5
0
0
□改善 □維持 □悪化
15
10 ← 歩行器等
平地歩行
□改善 □維持 □悪化
車椅子操作が可能→5
0
階段昇降
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
更衣
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
排便コントロール
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
排尿コントロール
10
5
0
□改善 □維持 □悪化
合計点
※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する

■社会参加の状況(過去実施していたものと現状について記載する)
□有(
□無

家庭内の役割の内容



余暇活動
(内容および頻度)
社会地域活動
(内容および頻度)
リハビリテーション終了後に
行いたい社会参加等の取組




■リハビリテーションの目標

■リハビリテーションの方針(今後3ヶ月間)

(長期)

(短期(今後3ヶ月間)

■リハビリテーション実施上の留意点

■リハビリテーション終了の目安・時期

(開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等)

利用者・ご家族への説明:

本人のサイン:

家族サイン:

平成

説明者サイン:

特記事項:

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