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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (23 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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訪問看護計画書
別紙様式１
生年月日
利用者氏名
要介護認定の
状況
住
要支援（１ ２）
年
要介護（１
２
月
３
日
４
(
)歳
５）
所
看護・リハビリテーションの目標
年 月 日
問 題 点・
解
決 策
衛 生 材 料 等 が 必 要 な 処 置 の 有 無
処置の内容
衛生材料（種類・サイズ）等
評価
有 ・ 無
必要量
備考(特別な管理を要する内容、その他留意すべき事項等)
作 成 者 ①
氏 名：
作 成 者 ②
氏 名：
職 種： 看護師・保健師
職 種： 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
上記の訪問看護計画書に基づき指定訪問看護又は看護サービスの提供を実施いたします。
年
月
日
事業所名
管理者氏名
殿
20
別紙様式１
生年月日
利用者氏名
要介護認定の
状況
住
要支援（１ ２）
年
要介護（１
２
月
３
日
４
(
)歳
５）
所
看護・リハビリテーションの目標
年 月 日
問 題 点・
解
決 策
衛 生 材 料 等 が 必 要 な 処 置 の 有 無
処置の内容
衛生材料（種類・サイズ）等
評価
有 ・ 無
必要量
備考(特別な管理を要する内容、その他留意すべき事項等)
作 成 者 ①
氏 名：
作 成 者 ②
氏 名：
職 種： 看護師・保健師
職 種： 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
上記の訪問看護計画書に基づき指定訪問看護又は看護サービスの提供を実施いたします。
年
月
日
事業所名
管理者氏名
殿
20