様式1
紹介先医療機関等名
担当医

科

殿
令和
平成

年

月

日

紹介元医療機関等の所在地及び名称
電話番号
医師氏名

印

患者氏名
患者住所

性別

男 ・ 女

電話番号
生年月日

明・大・昭・平

年

月

日（

歳）

職業

傷病名（生活機能の低下の原因となった傷病名等）

紹介目的

既往歴及び家族歴

症状経過、検査結果及び治療経過

現在の処方

要介護状態等区分： 要支援１ 要支援２ 経過的要介護 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５
（有効期限： 年 月 日～ 年 月 日）
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度） ： 自立

Ｊ1

J2

A1

A2

B1

B2

C1

認知症高齢者の日常生活自立度

Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

Ｍ

： 自立

C2

日常生活活動（ＡＤＬ）の状況（該当するものに○）
移 動

自立

見守り

一部介助

全面介助

食 事

自立

見守り

一部介助

全面介助

排 泄

自立

見守り

一部介助

全面介助

入 浴

自立

見守り

一部介助

全面介助

着 替

自立

見守り

一部介助

全面介助

整 容

自立

見守り

一部介助

全面介助

本人及び家族の要望

現状の問題点・課題（今後予想されるリスク）

備考

備考

１．必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
２．必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付すること。
３．紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関名等の欄に紹介先介護保険施設、保険薬局、市町村、保健所名等を
記入すること。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記入すること。

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