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参考資料4 介護情報に係る様式の例 (66 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html
出典情報 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第1回 9/12)《厚生労働省》
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⼝腔機能向上サービスに関する計画書(様式例)
⽒名(ふりがな)
性別

□男

□⼥

⽣年⽉⽇

□ 明治 □ ⼤正

かかりつけ⻭科医

□ あり □ なし

⼊れ⻭の使⽤

□ あり □ なし

□ 昭和





⽇⽣まれ



□ 経⼝摂取
⾷形態等

(□ 常⾷、□ 嚥下調整⾷(□ 4、□ 3、□ 2-2、□ 2-1、□ 1j、□ 0t、□ 0j))
□ 経腸栄養、□ 静脈栄養

誤嚥性肺炎の発症・罹患

□ あり (発症⽇:令和





⽇)

□ なし

※嚥下調整⾷の分類、誤嚥性肺炎の発症等について把握するよう努めるとともに、6⽉以内の状況について記載すること。



スクリーニング、アセスメント、モニタリング
令和







記⼊者:
□ 看護職員

□ ⻭科衛⽣⼠

□ ⾔語聴覚⼠

□ あり、□ なし、□ 分からない

⼝臭
⼝腔衛 ⻭の汚れ

□ あり、□ なし、□ 分からない

⽣状態 義⻭の汚れ
⾆苔

□ あり、□ なし、□ 分からない

⾷べこぼし

□ あり、□ なし、□ 分からない

□ あり、□ なし、□ 分からない

⼝腔 ⾆の動きが悪い
機能の むせ

□ あり、□ なし、□ 分からない
□ あり、□ なし、□ 分からない
□ あり、□ なし、□ 分からない

状態 痰がらみ
⼝腔乾燥

特記
事項



□ あり、□ なし、□ 分からない

□ ⻭(う蝕、修復物脱離等)、義⻭(義⻭不適合等)、⻭周病、⼝腔粘膜(潰瘍等)の疾患の可能性
□ ⾳声・⾔語機能に関する疾患の可能性
□ その他(



⼝腔機能改善管理計画
計画⽴案者

□ 看護職員、□ ⻭科衛⽣⼠、□ ⾔語聴覚⼠

作成⽇:令和

サービス提供者

□ 看護職員、□ ⻭科衛⽣⼠、□ ⾔語聴覚⼠
□ ⼝腔衛⽣(□ 維持、□ 改善(

))

□ 摂⾷・嚥下機能(□ 維持、□ 改善(
⽬標

□ ⾷形態(□ 維持、□ 改善(

))
))

□ ⾳声・⾔語機能(□ 維持、□ 改善(

))

□ 誤嚥性肺炎の予防
□ その他(



□ 摂⾷・嚥下等の⼝腔機能に関する指導
実施内容

□ ⼝腔清掃、⼝腔清掃に関する指導
□ ⾳声・⾔語機能に関する指導
□ その他(





実施記録
実施年⽉⽇

令和

サービス提供者





□ 看護職員、□ ⻭科衛⽣⼠、□ ⾔語聴覚⼠

⼝腔清掃、⼝腔清掃に関する指導

□ 実施

摂⾷・嚥下等の⼝腔機能に関する指導

□ 実施

⾳声・⾔語機能に関する指導

□ 実施

その他(






□ 実施

その他特記事項

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