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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (20 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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第６表
年
認定済・申請中
保険者
番 号
月 分 サービス利用票（兼居宅（介護予防）サービス計画）
居宅介護支援事
業者事業所名担
当
者
名
保 険 者 名
作 成
年月日
フ リ ガ ナ
被保険
者番号
明・大・昭
提供時間帯
年
1
要介護状態区分
月
日
サービス
内
容
性別
サービス
事業者
事業所名
1
2
2
1
変
更
後
要介護状態区分
変
更
日
日付
曜日
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
年
届 出
年月日
保険者氏名
生 年
月 日
居宅介護支援事業者⇒利用者
2
3
3
年
3
4
5
6
4
5
4
5
月
7
8
区分支給
限度基準額
日
9
限 度 額
単位／月 適 用 期 間
年
年
月
から
年
月
まで
月
月
日
前月まで
の短期入
所利用日
数
日
月間サービス計画及び実績の記録
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
17
日
合計
回数
年
認定済・申請中
保険者
番 号
月 分 サービス利用票（兼居宅（介護予防）サービス計画）
居宅介護支援事
業者事業所名担
当
者
名
保 険 者 名
作 成
年月日
フ リ ガ ナ
被保険
者番号
明・大・昭
提供時間帯
年
1
要介護状態区分
月
日
サービス
内
容
性別
サービス
事業者
事業所名
1
2
2
1
変
更
後
要介護状態区分
変
更
日
日付
曜日
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
年
届 出
年月日
保険者氏名
生 年
月 日
居宅介護支援事業者⇒利用者
2
3
3
年
3
4
5
6
4
5
4
5
月
7
8
区分支給
限度基準額
日
9
限 度 額
単位／月 適 用 期 間
年
年
月
から
年
月
まで
月
月
日
前月まで
の短期入
所利用日
数
日
月間サービス計画及び実績の記録
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
予定
実績
17
日
合計
回数