別紙様式１－１

リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理、⼝腔管理に係る実施計画書（施設系）

⽒名：

⼊所（院）⽇

殿
リハ

作成者：

栄養

⼝腔

：

年

⽉

⽇

初回作成⽇ ：

年

⽉

⽇

作成（変更）⽇：

年

⽉

⽇

説明⽇
年

利⽤者及び家族の意向

⽉

⽇

説明者

リハビリテーション・個別機能訓練

栄養、経⼝移⾏＊１・維持＊２

⼝腔
□ ⼝腔衛⽣状態（□ ⻭の汚れ、□ 義⻭の汚れ、

低栄養状態のリスク（□低 □中 □⾼）

□ ⾆苔、□ ⼝臭）
□ ⼝腔機能の状態( □ ⾷べこぼし, □ ⾆の動きが悪

解決すべき

い、
□ むせ、□ 痰がらみ、□ ⼝腔乾燥）

課題

□ ⻭の本数（

（ニーズ）

）本

□ ⻭の問題（□ う蝕、□ ⻭の破折、□ 修復物脱離、
□ その他（

））

□ 義⻭の問題（□ 不適合、□ 破損、
□ その他（
□ ⻭周病

（⼼⾝機能）

））

□ ⼝腔粘膜疾患（潰瘍等）

（活動）

⻑期⽬標・
期間

□ ⻭科疾患（□ 予防、□ 重症化予防）

（参加）

□ ⼝腔衛⽣（□ ⾃⽴、□ 介護者の⼝腔清掃の
技術向上、□ 専⾨職の定期的な⼝腔清掃等）
□ 摂⾷・嚥下機能（□ 維持、□ 改善）
□ ⾷形態（□ 維持、□ 改善）

（⼼⾝機能）

□ 栄養状態（□ 維持、□ 改善）
□ 誤嚥性肺炎の予防
（活動）

□ その他（

短期⽬標・
期間

）

（参加）

□ ⼝腔の清掃 □ ⼝腔の清掃に関する指導
□ 義⻭の清掃 □ 義⻭の清掃に関する指導
□ 摂⾷・嚥下等の⼝腔機能に関する指導
□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導

具体的な

□ その他（

ケア内容
担当職種：
頻度：週

、期間：

、

回、時間：

分／回

担当職種：

、期間：

□リハビリテーションマネジメント（介護⽼⼈保健施設）
算定加算等

□理学療法

□作業療法

□⾔語聴覚療法

□栄養マネジメント強化加算
□⼝腔衛⽣管理加算（Ⅰ）

□⽉４回程度

、頻度：週 回

）
□⽉２回程度

□その他（

□⽉1回程度
）

□個別機能訓練加算

□理学療法、作業療法及び⾔語聴覚療法に係る加算（介護医療院）

□経⼝移⾏加算 ＊１

□経⼝維持加算＊２（□Ⅰ

□⼝腔衛⽣管理加算（Ⅱ）

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□Ⅱ）

□療養⾷加算