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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (65 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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別紙様式４－２
栄養ケア・経⼝移⾏・経⼝維持計画書
（施設） （様式例）
⽒名：
⼊所（院）⽇：
年
⽉
⽇
初回作成⽇：
年
⽉
⽇
作成（変更）⽇：
年
⽉
⽇
殿
作成者：
説明⽇
利⽤者及び家族の意向
解決すべき課題
年
□低
低栄養状態のリスク
□中
⽉
⽇
□⾼
（ニーズ）
⻑期⽬標と期間
短期⽬標と期間
分類
栄養ケアの具体的内容（頻度、期間）
担当者
★
プ
ル
ダ
ウ
ン
※
特記事項
※①栄養補給・⾷事、②栄養⾷事相談、③経⼝移⾏の⽀援、④経⼝維持の⽀援、⑤多職種による課題の解決など
算定加算：□栄養マネジメント強化加算
□経⼝移⾏加算
□経⼝維持加算（□Ⅰ □Ⅱ）
栄養ケア提供経過記録
⽉
⽇
サービス提供項⽬
62
□療養⾷加算
栄養ケア・経⼝移⾏・経⼝維持計画書
（施設） （様式例）
⽒名：
⼊所（院）⽇：
年
⽉
⽇
初回作成⽇：
年
⽉
⽇
作成（変更）⽇：
年
⽉
⽇
殿
作成者：
説明⽇
利⽤者及び家族の意向
解決すべき課題
年
□低
低栄養状態のリスク
□中
⽉
⽇
□⾼
（ニーズ）
⻑期⽬標と期間
短期⽬標と期間
分類
栄養ケアの具体的内容（頻度、期間）
担当者
★
プ
ル
ダ
ウ
ン
※
特記事項
※①栄養補給・⾷事、②栄養⾷事相談、③経⼝移⾏の⽀援、④経⼝維持の⽀援、⑤多職種による課題の解決など
算定加算：□栄養マネジメント強化加算
□経⼝移⾏加算
□経⼝維持加算（□Ⅰ □Ⅱ）
栄養ケア提供経過記録
⽉
⽇
サービス提供項⽬
62
□療養⾷加算