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参考資料４ 介護情報に係る様式の例 (68 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第1回 9／12）《厚生労働省》 |
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別紙様式１－６
⼝腔機能向上加算の実施記録
⽒名（ふりがな）
性別
□男
□⼥
⽣年⽉⽇
□ 明治
□ ⼤正
かかりつけ⻭科医
□ あり
□ なし
⼊れ⻭の使⽤
□ 昭和
年
⽉
⽇⽣まれ
歳
□ あり □ なし
□ 経⼝摂取(□ 常⾷、□ 嚥下調整⾷（□ ４、□ ３、□ 2-2、□ 2-1、□ 1ｊ、□ 0ｔ、
⾷形態等
誤嚥性肺炎の発症・罹患
□ 0ｊ））、□ 経腸栄養、□ 静脈栄養
□ あり （発症⽇：令和
年
⽉
⽇） □ なし
※嚥下調整⾷の分類、誤嚥性肺炎の発症等について把握するよう努めるとともに、6⽉以内の状況について記載すること。
１
実施記録
実施年⽉⽇
令和
サービス提供者
年
⽉
□ 看護職員、□ ⻭科衛⽣⼠、□ ⾔語聴覚⼠
⼝腔清掃、⼝腔清掃に関する指導
□ 実施
摂⾷・嚥下等の⼝腔機能に関する指導
□ 実施
⾳声・⾔語機能に関する指導
□ 実施
その他（
⽇
）
□ 実施
２ その他特記事項
65
⼝腔機能向上加算の実施記録
⽒名（ふりがな）
性別
□男
□⼥
⽣年⽉⽇
□ 明治
□ ⼤正
かかりつけ⻭科医
□ あり
□ なし
⼊れ⻭の使⽤
□ 昭和
年
⽉
⽇⽣まれ
歳
□ あり □ なし
□ 経⼝摂取(□ 常⾷、□ 嚥下調整⾷（□ ４、□ ３、□ 2-2、□ 2-1、□ 1ｊ、□ 0ｔ、
⾷形態等
誤嚥性肺炎の発症・罹患
□ 0ｊ））、□ 経腸栄養、□ 静脈栄養
□ あり （発症⽇：令和
年
⽉
⽇） □ なし
※嚥下調整⾷の分類、誤嚥性肺炎の発症等について把握するよう努めるとともに、6⽉以内の状況について記載すること。
１
実施記録
実施年⽉⽇
令和
サービス提供者
年
⽉
□ 看護職員、□ ⻭科衛⽣⼠、□ ⾔語聴覚⼠
⼝腔清掃、⼝腔清掃に関する指導
□ 実施
摂⾷・嚥下等の⼝腔機能に関する指導
□ 実施
⾳声・⾔語機能に関する指導
□ 実施
その他（
⽇
）
□ 実施
２ その他特記事項
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