栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング

別紙様式４－１

性別

フリガナ

氏名

□男

□女

生年月日

（施設）

年

（様式例）

月

日生まれ

要介護度

年齢

歳

記入者名

病名・
特記事項等

作成年月日

年

家族の意向

月
本人

家族構成と
キーパーソン
（支援者）

利用者

日

－

（以下は、入所（入院）者個々の状態に応じて作成。）

実施日（記入者名）

年

プロセス

月

★プルダウン

低栄養状態のリスクレベル

□低

日（

）

１

□中

□高

□低

身長
低
栄
養
状
態
の
リ
ス
ク
（
状
況
）

年

月

日（

）

★プルダウン１
□中

□高

□低

cm

体重 / BMI

kg

／

年

月

日（

）

★プルダウン１
□中

□高

□低

cm

kg/㎡

kg

／

年

月

日（

）

★プルダウン１
□中

□高

cm

kg/㎡

kg

／

cm

kg/㎡

kg

／

kg/㎡

3%以上の体重減少率

kg/１ヶ月

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

3%以上の体重減少率

kg/３ヶ月

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

3%以上の体重減少率

kg/６ヶ月

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

□無

□有(

□無

□有(

□無

□有(

□無

□有

□無

□有

□無

□有

□無

□有

血清アルブミン値
褥瘡

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

栄養補給法
□経腸栄養法 □静脈栄養法

□経腸栄養法 □静脈栄養法

□経腸栄養法 □静脈栄養法

□経腸栄養法 □静脈栄養法

その他
栄
養
補
給
の
状
態

食事摂取量（割合）

％

主食の摂取量（割合）

主食

％

主菜、副菜の摂取量（割合）

主菜

％

％

副菜

％

主食

％

主菜

％

％

副菜

％

主食

％

主菜

％

％

副菜

％

主食

％

主菜

％

副菜

％

その他（補助食品など）

摂取栄養量：エネルギー・たんぱく質（現体重当たり）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

提供栄養量：エネルギー・たんぱく質（現体重当たり）
食
生 必要栄養量：エネルギー・たんぱく質（現体重当たり）
活
嚥下調整食の必要性
状
況 食事の形態（コード）
等
とろみ

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

kcal（

kcal/kg）

g（

g/kg）

食事の留意事項の有無（療養食の指示、食事形態
嗜好、 薬剤影響食品、アレルギーなど）
本人の意欲

□有

□無

（コード：★プルダウン
□薄い
□無

□中間

２

□薄い

□有

□無

（

□無

（コード：★プルダウン２

）

□濃い

□有

）

□中間

）

□濃い

□無
）

□無

（コード：★プルダウン２
□薄い

□有

（

□有

□中間

）

□濃い

（コード：★プルダウン２
□薄い

□有

□無

（

□有

）

□中間

□有
）

★プルダウン３

★プルダウン３

★プルダウン３

★プルダウン３
★プルダウン４

食欲・食事の満足感

★プルダウン

４

★プルダウン４

★プルダウン４

★プルダウン

４

★プルダウン４

★プルダウン４

★プルダウン４

□□腔衛生

□□腔衛生

□□腔衛生

□□腔衛生

□摂食・嚥下

□摂食・嚥下

□摂食・嚥下

）

□濃い

（

食事に対する意識
口腔関係

多
職
種
に
よ
る
栄
養
ケ
ア
の
課
題
（
低
栄
養
関
連
問
題
）

□無

□摂食・嚥下

安定した正しい姿勢が自分で取れない

□

□

□

□

食事に集中することができない

□

□

□

□

食事中に傾眠や意識混濁がある

□

□

□

□

口 歯（義歯）のない状態で食事をしている
腔
食べ物を口腔内に溜め込む
関
係 固形の食べ物を咀しゃく中にむせる

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

食後、頬の内側や口腔内に残渣がある

□

□

□

□

水分でむせる

□

□

□

□

食事中、食後に咳をすることがある

□

□

□

□

その他・気が付いた点
褥瘡・生活機能関係
消化器官関係
そ
水分関係
の
代謝関係
他
心理・精神・認知症関係
医薬品

□褥瘡（再掲）□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

□褥瘡（再掲）□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

□褥瘡（再掲）□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

□褥瘡（再掲）□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

特記事項
□改善 □改善傾向 □維持

□改善 □改善傾向 □維持

□改善 □改善傾向 □維持

□改善が認められない

□改善が認められない

□改善が認められない

□改善 □改善傾向 □維持
□改善が認められない

□無

□無

□無

□無

総合評価
計画変更

摂
食
・ 摂食・嚥下機能検査
嚥
下
の
課
題

経
口
維
持
加
算
（
Ⅰ
）
又
は
（
Ⅱ
）
を
算
定
し
て
い
る
場
合
は
必
須

検査結果や観察等を通して把握した課題の所在

□有

□有

□有

□水飲みテスト □頚部聴診法
□嚥下内視鏡検査 □嚥下造影検査
□咀嚼能力・機能の検査
□認知機能に課題あり（検査不可のため食
事の観察にて確認）
□その他（
）
実施日：
年
月
日

□水飲みテスト □頚部聴診法
□嚥下内視鏡検査 □嚥下造影検査
□咀嚼能力・機能の検査
□認知機能に課題あり（検査不可のため食
事の観察にて確認）
□その他（
）
実施日：
年
月
日

□水飲みテスト □頚部聴診法
□嚥下内視鏡検査 □嚥下造影検査
□咀嚼能力・機能の検査
□認知機能に課題あり（検査不可のため食
事の観察にて確認）
□その他（
）
実施日：
年
月
日

□水飲みテスト □頚部聴診法
□嚥下内視鏡検査 □嚥下造影検査
□咀嚼能力・機能の検査
□認知機能に課題あり（検査不可のため食
事の観察にて確認）
□その他（
）
実施日：
年
月
日

□認知機能
□嚥下機能

□認知機能
□嚥下機能

□認知機能
□嚥下機能

□認知機能
□嚥下機能

□咀嚼・口腔機能

□咀嚼・口腔機能

□咀嚼・口腔機能

□咀嚼・口腔機能

※
食
事
参加者
の
観
察

□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日：
年
月
日

□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日：
年
月
日

□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日：
年
月
日

□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日：
年
月
日

参加者

□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日：
年
月
日

□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日：
年
月
日

□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日：
年
月
日

□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日：
年
月
日

※
多
職
種 ①食事の形態・とろみ、補助食の活用
会
②食事の周囲環境
議

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

③食事の介助の方法

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

④口腔のケアの方法

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

⑤医療又は歯科医療受療の必要性

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

特記事項
※経口維持加算（Ⅱ）を算定する場合は、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が参加していること
★プルダウン

１

スクリーニング／アセスメント／モニタリング

★プルダウン２

常食及び日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食コード分類（4 、3、2-2、2-1、1j、0t、0j）

★プルダウン３

１よい ２まあよい ３ふつう ４あまりよくない ５よくない

★プルダウン４

１大いにある ２ややある ３ふつう ４ややない ５全くない

注１）

□有

スクリーニングにおいては、把握可能な項目（BMI、体重減少率、血清アルブミン値（検査値がわかる場合に記入）等）により、低栄養状態のリスクを把握する。

注２）利用者の状態及び家族等の状況により、確認できない場合は空欄でもかまわない。

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