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参考資料4 介護情報に係る様式の例 (61 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00053.html
出典情報 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第1回 9/12)《厚生労働省》
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栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング

別紙様式4-1

性別

フリガナ

氏名

□男

□女

生年月日

(施設)



(様式例)



日生まれ

要介護度

年齢



記入者名

病名・
特記事項等

作成年月日



家族の意向


本人

家族構成と
キーパーソン
(支援者)

利用者





(以下は、入所(入院)者個々の状態に応じて作成。)

実施日(記入者名)



プロセス



★プルダウン

低栄養状態のリスクレベル

□低

日(





□中

□高

□低

身長


















日(



★プルダウン1
□中

□高

□低

cm

体重 / BMI

kg







日(



★プルダウン1
□中

□高

□低

cm

kg/㎡

kg







日(



★プルダウン1
□中

□高

cm

kg/㎡

kg



cm

kg/㎡

kg



kg/㎡

3%以上の体重減少率

kg/1ヶ月

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

3%以上の体重減少率

kg/3ヶ月

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

3%以上の体重減少率

kg/6ヶ月

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

kg/

ヶ月)

□無

□有(

□無

□有(

□無

□有(

□無

□有(

□無

□有

□無

□有

□無

□有

□無

□有

血清アルブミン値
褥瘡

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

g/dl)

□経口のみ

□一部経口

栄養補給法
□経腸栄養法 □静脈栄養法

□経腸栄養法 □静脈栄養法

□経腸栄養法 □静脈栄養法

□経腸栄養法 □静脈栄養法

その他








食事摂取量(割合)



主食の摂取量(割合)

主食



主菜、副菜の摂取量(割合)

主菜





副菜



主食



主菜





副菜



主食



主菜





副菜



主食



主菜



副菜



その他(補助食品など)

摂取栄養量:エネルギー・たんぱく質(現体重当たり)

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

提供栄養量:エネルギー・たんぱく質(現体重当たり)

生 必要栄養量:エネルギー・たんぱく質(現体重当たり)

嚥下調整食の必要性

況 食事の形態(コード)

とろみ

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

kcal(

kcal/kg)

g(

g/kg)

食事の留意事項の有無(療養食の指示、食事形態
嗜好、 薬剤影響食品、アレルギーなど)
本人の意欲

□有

□無

(コード:★プルダウン
□薄い
□無

□中間



□薄い

□有

□無



□無

(コード:★プルダウン2



□濃い

□有



□中間



□濃い

□無


□無

(コード:★プルダウン2
□薄い

□有



□有

□中間



□濃い

(コード:★プルダウン2
□薄い

□有

□無



□有



□中間

□有


★プルダウン3

★プルダウン3

★プルダウン3

★プルダウン3
★プルダウン4

食欲・食事の満足感

★プルダウン



★プルダウン4

★プルダウン4

★プルダウン



★プルダウン4

★プルダウン4

★プルダウン4

□□腔衛生

□□腔衛生

□□腔衛生

□□腔衛生

□摂食・嚥下

□摂食・嚥下

□摂食・嚥下



□濃い



食事に対する意識
口腔関係
























□無

□摂食・嚥下

安定した正しい姿勢が自分で取れない









食事に集中することができない









食事中に傾眠や意識混濁がある









口 歯(義歯)のない状態で食事をしている

食べ物を口腔内に溜め込む

係 固形の食べ物を咀しゃく中にむせる

























食後、頬の内側や口腔内に残渣がある









水分でむせる









食事中、食後に咳をすることがある









その他・気が付いた点
褥瘡・生活機能関係
消化器官関係

水分関係

代謝関係

心理・精神・認知症関係
医薬品

□褥瘡(再掲)□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

□褥瘡(再掲)□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

□褥瘡(再掲)□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

□褥瘡(再掲)□生活機能低下
□嘔気・嘔吐 □下痢 □便秘
□浮腫 □脱水
□感染 □発熱
□閉じこもり □うつ □認知症
□薬の影響

特記事項
□改善 □改善傾向 □維持

□改善 □改善傾向 □維持

□改善 □改善傾向 □維持

□改善が認められない

□改善が認められない

□改善が認められない

□改善 □改善傾向 □維持
□改善が認められない

□無

□無

□無

□無

総合評価
計画変更



・ 摂食・嚥下機能検査

































検査結果や観察等を通して把握した課題の所在

□有

□有

□有

□水飲みテスト □頚部聴診法
□嚥下内視鏡検査 □嚥下造影検査
□咀嚼能力・機能の検査
□認知機能に課題あり(検査不可のため食
事の観察にて確認)
□その他(

実施日:




□水飲みテスト □頚部聴診法
□嚥下内視鏡検査 □嚥下造影検査
□咀嚼能力・機能の検査
□認知機能に課題あり(検査不可のため食
事の観察にて確認)
□その他(

実施日:




□水飲みテスト □頚部聴診法
□嚥下内視鏡検査 □嚥下造影検査
□咀嚼能力・機能の検査
□認知機能に課題あり(検査不可のため食
事の観察にて確認)
□その他(

実施日:




□水飲みテスト □頚部聴診法
□嚥下内視鏡検査 □嚥下造影検査
□咀嚼能力・機能の検査
□認知機能に課題あり(検査不可のため食
事の観察にて確認)
□その他(

実施日:




□認知機能
□嚥下機能

□認知機能
□嚥下機能

□認知機能
□嚥下機能

□認知機能
□嚥下機能

□咀嚼・口腔機能

□咀嚼・口腔機能

□咀嚼・口腔機能

□咀嚼・口腔機能




参加者




□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日:




□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日:




□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日:




□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日:




参加者

□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日:




□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日:




□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日:




□医師 □歯科医師 □管理栄養士
□栄養士 □歯科衛生士
□言語聴覚士 □作業療法士
□理学療法士 □看護職員
□介護職員 □介護支援専門員
実施日:







種 ①食事の形態・とろみ、補助食の活用

②食事の周囲環境


□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

③食事の介助の方法

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

④口腔のケアの方法

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

⑤医療又は歯科医療受療の必要性

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

□現状維持

□変更

特記事項
※経口維持加算(Ⅱ)を算定する場合は、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が参加していること
★プルダウン



スクリーニング/アセスメント/モニタリング

★プルダウン2

常食及び日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食コード分類(4 、3、2-2、2-1、1j、0t、0j)

★プルダウン3

1よい 2まあよい 3ふつう 4あまりよくない 5よくない

★プルダウン4

1大いにある 2ややある 3ふつう 4ややない 5全くない

注1)

□有

スクリーニングにおいては、把握可能な項目(BMI、体重減少率、血清アルブミン値(検査値がわかる場合に記入)等)により、低栄養状態のリスクを把握する。

注2)利用者の状態及び家族等の状況により、確認できない場合は空欄でもかまわない。

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