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地域包括ケアシステムのさらなる推進のための医療・介護・障害サービスの連携 資料－３参考１ (109 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000162533_00001.html |
| 出典情報 | 令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会（第1回 3／15）《厚生労働省》 |
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【参考】「脳血管疾患Ⅱ期」項目一覧
大項目
中項目
1.継続的な再発予 1-1.血圧や疾病の管理の支援
防
項目
1-1-1.基本的な疾患管理の支援
1-1-2.血圧等の体調の確認
1-1-3.環境整備
1-1-4.その他の基礎疾患の把握と適切な食事の提供
1-2.服薬管理の支援
1-2-1.服薬支援
1-3.生活習慣の維持
1-3-1.脱水予防
2.セルフマネジメント 2-1.心身機能の見直しとさらなる 2-1-1.機能訓練（機能障害の回復・改善に向けて）
への移行
回復・維持
2-2.心理的回復の支援
2-2-1.受容の支援
2-2-2.行動変容の状況の確認と継続的な支援
2-3.活動と参加に関わる能力の 2-3-1.機能訓練（残存機能の維持・活用に向けて）
維持・向上
2-3-2.コミュニケーション能力の改善
2-3-3.社会参加の機会の維持・拡大
2-4.リスク管理
2-4-1.食事と栄養の確保
2-4-2.転倒予防
想定される支援内容
1.基本的な疾患管理の支援
※基本ケアとも重複するが特に留意して実施
2.目標血圧が確認できる体制を整える
3.家庭（日常）血圧・脈拍等の把握ができる体制を整える
4.室内気温の調整や気温差の改善ができる体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
5.高脂血症、糖尿病等の個別疾患の管理の支援について別途確認する
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
6.服薬管理の支援
※基本ケアとも重複するが服薬の継続ができるよう特に留意して実施
7.自ら水分を摂取できることが維持できる体制を整える
8.ADL/IADLの定期的な把握と機能の向上ができる体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
9.受容促進のための働きかけの確認と継続的な支援体制を整える
10.抑うつ状態の防止、改善の確認と継続的な支援体制を整える
11.リハビリテーションの継続がなされるよう本人の不安を軽減する体制を整
える
12.新たな価値・機能の獲得の支援（落胆体験の繰り返し、残存機能と
回復機能の限界を見つめることの支援）体制を整える
13.セルフケマネジメントに向けたリハビリテーションの継続がなされるよう本人
の不安を軽減する体制を整える
14.ADL/IADLの状態の定期的な把握及び共有の確認と継続的な支援
体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
15.状態に合ったADL/IADLの機能の向上の確認と継続的な支援体制を
整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
16.コミュニケーション能力の継続的な把握の確認と継続的な支援体制を
整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
17.コミュニケーション能力の改善支援（言語訓練、コミュニケーション手段
の検討等）の確認と継続的な支援体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
18.日常生活（自宅内・自宅外）における役割の回復・獲得の支援の確
認と継続的な支援体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
19.外出や交流の機会の確保の確認と継続的な支援体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
20.新たな価値・機能の獲得の支援の確認と継続的な支援体制を整える
21.必要な栄養量の把握、食事の支援の確認と継続的な支援体制を整
える
※誤嚥性肺炎の予防について別途確認
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
22.転倒しにくいよう体の機能を維持するための支援の確認と継続的な支
援体制を整える
（出所）日本総研資料
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大項目
中項目
1.継続的な再発予 1-1.血圧や疾病の管理の支援
防
項目
1-1-1.基本的な疾患管理の支援
1-1-2.血圧等の体調の確認
1-1-3.環境整備
1-1-4.その他の基礎疾患の把握と適切な食事の提供
1-2.服薬管理の支援
1-2-1.服薬支援
1-3.生活習慣の維持
1-3-1.脱水予防
2.セルフマネジメント 2-1.心身機能の見直しとさらなる 2-1-1.機能訓練（機能障害の回復・改善に向けて）
への移行
回復・維持
2-2.心理的回復の支援
2-2-1.受容の支援
2-2-2.行動変容の状況の確認と継続的な支援
2-3.活動と参加に関わる能力の 2-3-1.機能訓練（残存機能の維持・活用に向けて）
維持・向上
2-3-2.コミュニケーション能力の改善
2-3-3.社会参加の機会の維持・拡大
2-4.リスク管理
2-4-1.食事と栄養の確保
2-4-2.転倒予防
想定される支援内容
1.基本的な疾患管理の支援
※基本ケアとも重複するが特に留意して実施
2.目標血圧が確認できる体制を整える
3.家庭（日常）血圧・脈拍等の把握ができる体制を整える
4.室内気温の調整や気温差の改善ができる体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
5.高脂血症、糖尿病等の個別疾患の管理の支援について別途確認する
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
6.服薬管理の支援
※基本ケアとも重複するが服薬の継続ができるよう特に留意して実施
7.自ら水分を摂取できることが維持できる体制を整える
8.ADL/IADLの定期的な把握と機能の向上ができる体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
9.受容促進のための働きかけの確認と継続的な支援体制を整える
10.抑うつ状態の防止、改善の確認と継続的な支援体制を整える
11.リハビリテーションの継続がなされるよう本人の不安を軽減する体制を整
える
12.新たな価値・機能の獲得の支援（落胆体験の繰り返し、残存機能と
回復機能の限界を見つめることの支援）体制を整える
13.セルフケマネジメントに向けたリハビリテーションの継続がなされるよう本人
の不安を軽減する体制を整える
14.ADL/IADLの状態の定期的な把握及び共有の確認と継続的な支援
体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
15.状態に合ったADL/IADLの機能の向上の確認と継続的な支援体制を
整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
16.コミュニケーション能力の継続的な把握の確認と継続的な支援体制を
整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
17.コミュニケーション能力の改善支援（言語訓練、コミュニケーション手段
の検討等）の確認と継続的な支援体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
18.日常生活（自宅内・自宅外）における役割の回復・獲得の支援の確
認と継続的な支援体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
19.外出や交流の機会の確保の確認と継続的な支援体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
20.新たな価値・機能の獲得の支援の確認と継続的な支援体制を整える
21.必要な栄養量の把握、食事の支援の確認と継続的な支援体制を整
える
※誤嚥性肺炎の予防について別途確認
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
22.転倒しにくいよう体の機能を維持するための支援の確認と継続的な支
援体制を整える
（出所）日本総研資料
109