入院時情報提供書の標準様式

介護保険

○ 入院時情報提供書の標準様式では、生活歴・趣味、ADL、精神面における療養上の問題等が示されてい
る。
記入日：
入院日：

年
年
年

情報提供日 :

月
月
月

日
日
日

７．身体・生活機能の状況／療養生活上の課題について

入院時情報提供書
医療機関

麻痺の状況

なし

軽度

中度

重度

褥瘡の有無

□ なし

移

動

自立

見守り

一部介助

全介助

移動(室内)

□ 杖 □ 歩行器 □ 車いす □ その他

移

乗

自立

見守り

一部介助

全介助

移動(屋外）

□ 杖 □ 歩行器 □ 車いす □ その他

更

衣

自立

見守り

一部介助

全介助

起居動作

整

容

自立

見守り

一部介助

全介助

入

浴

自立

見守り

一部介助

全介助

食

事

自立

見守り

一部介助

全介助

食事回数

( ) 回／日 （ 朝

時頃 ・昼

時頃 ・夜

食事形態

□ 普通 □きざみ □ 嚥下障害食 □ ミキサー

摂取方法

□ 経口

居宅介護支援事業所

医療機関名：

事業所名：

ご担当者名：

ケアマネジャー氏名：
ＴＥＬ：

A
D
L

FAX：

利用者(患者)／家族の同意に基づき、利用者情報(身体・生活機能など)の情報を送付します。是非ご活用下さい。

１．利用者(患者)基本情報について
年齢

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

患者氏名
住所
住環境

才

生年月日
〒

性別

明・大・昭

男

年

月

日生

電話番号

住居の種類（ 戸建て・ 集合住宅）．

階建て．

居室

階．

年
／

月
日 ～
） □ 未申請

年

月

認知症高齢者の
日常生活自立度

□ 自立

□ケアマネジャーの判断

介護保険の
自己負担割合

年金などの種類

□

割

□ Ⅱa

□ Ⅱb

□ Ⅲa

□ 不明

□ 国民年金

□ Ⅲb

□ 障害年金

□ M

□ 生活保護

□ その他(

世帯構成

□独居

□高齢者世帯

□子と同居

□その他（
＊□日中独居

主介護者氏名

（続柄

・

才） （同居・ 別居）

TEL

キーパーソン

（続柄

・

才）

TEL

連絡先

TEL：

□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

入院前の家族の
生活に対する意向

□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

入
院
歴
*

□その他（

退院後の世帯状況

□ 独居
□ 高齢世帯
□その他（

世帯に対する配慮

□不要
□必要（

退院後の主介護者 □本シート２に同じ
介護力*

□子と同居（家族構成員数

□ 夜間

□常時

排便

自立

見守り

一部介助

全介助

オムツ／パッド

□ なし

□ 夜間

□常時

睡眠の状態

良

不良（

喫煙

無

）
）

□左記以外（氏名

□介護力が見込める（ □十分

・

□一部 ）

続柄
□介護力は見込めない

・ 年齢

）

有

眠剤の使用

本くらい／日

□ なし □ あり

飲酒

無

問題なし

やや難あり

困難

眼鏡

聴力

問題なし

やや難あり

困難

補聴器

言語

問題なし

やや難あり

困難

意思疎通

問題なし

やや難あり

困難

□なし
□悪性腫瘍
□その他（

入院頻度

□認知症

□急性呼吸器感染症

有

合くらい/日あたり

□ なし □ あり（

）

□ なし □ あり

コミュニケーションに関する特記事項：

□なし
□幻視・幻聴 □興奮 □焦燥・不穏 □妄想 □暴力/攻撃性
□昼夜逆転 □徘徊 □危険行為 □不潔行為 □その他（

最近半年間での入 □なし
院
□不明

内服薬

）

視力

８．お薬について

名 ） ＊□ 日中独居

□ あり( 部分 ・ 総 ）
□ あり

□脳血管障害

□介護への抵抗

□不眠
）

□骨折
）

□あり （理由：

□ 頻度は高い／繰り返している

期間： H

年

□ 頻度は低いが、これまでにもある

月

日 ～ H

年

月

日）

□ 今回が初めて

□なし
□点滴 □酸素療法 □喀痰吸引 □気管切開 □胃ろう □経鼻栄養 □経腸栄養 □褥瘡
□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ □痛みコントロール □排便コントロール
□自己注射（
） □その他（

５．今後の在宅生活の展望について（ケアマネジャーとしての意見）
在宅生活に
必要な要件

）□ なし □不明

□ なし

□ なし

入院前に実施している
医療処置*

）

水分制限

□ なし

４．入院前の介護サービスの利用状況について
入院前の介護
同封の書類をご確認ください。
サービスの利用状況 □居宅サービス計画書1.2.3表

不良

□ あり（

義歯
口臭

疾患歴*

入院前の本人の
生活に対する意向

常にむせる

ポータブルトイレ

本人の趣味・興味・
関心領域等
本人の生活歴

□ なし □ あり

時々むせる

全介助

精神面における
療養上の問題

３．本人／家族の意向について

）□ なし □不明

UDF等の食形態区分

著しく不良

コミュニケー
ション能力

）

食事制限 □ あり（

全介助

一部介助

)

２．家族構成／連絡先について

一部介助

見守り

□ なし □ あり（ 身体 ・ 精神 ・ 知的 ）

障害など認定

□ 厚生年金

□ Ⅳ

見守り

自立

*

□医師の判断

）

排尿

排泄

□ 自立 □ J１ □ J２ □ A１ □ A２ □ B１ □ B２ □ C１ □ C２

良

自立

時頃 ）

水分とろみ

□ 経管栄養

むせない

口腔清潔

日

障害高齢者の
日常生活自立度

□ Ⅰ

嚥下機能

口腔

）

□ 要支援（
） □要介護（
） 有効期間：
□ 申請中(申請日
／
）
□区分変更（申請日

食事
内容

エレベーター（有 ・無）

※可能ならば、「写真」な
どを添付
特記事項（

入院時の要介護度

女

□ あり（

）

※必要に応じて、「お薬手帳（コピー）」を添付

□ なし

□ あり（

薬剤管理

□ 自己管理

服薬状況

□ 処方通り服用

）

居宅療養管理指導

□ 他者による管理 （・管理者：
□ 時々飲み忘れ

□ なし □ あり

（職種：

・管理方法：
□飲み忘れが多い、処方が守られていない

）
）

□服薬拒否

□家族や支援者はいない

お薬に関する、特記事項

家族や同居者等によ □なし
る虐待の疑い*
□あり（

）

９．かかりつけ医について

特記事項

かかりつけ医機関名

６．カンファレンス等について（ケアマネジャーからの希望）
「院内の多職種カンファレンス」への参加

□ 希望あり

「退院前カンファレンス」への参加

□ 希望あり

「退院前訪問指導」を実施する場合の同行

□ 希望あり

*＝診療報酬 退院支援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

・具体的な要望（

）

医師名

電話番号
（ﾌﾘｶﾞﾅ）

*＝診療報酬 退院支援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

診察方法
・頻度

□通院
□ 訪問診療
・頻度＝（
）回 ／ 月

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