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地域包括ケアシステムのさらなる推進のための医療・介護・障害サービスの連携 資料-3参考1 (46 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000162533_00001.html
出典情報 令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会(第1回 3/15)《厚生労働省》
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入院時情報提供書の標準様式

介護保険

○ 入院時情報提供書の標準様式では、生活歴・趣味、ADL、精神面における療養上の問題等が示されてい
る。
記入日:
入院日:





情報提供日 :









7.身体・生活機能の状況/療養生活上の課題について

入院時情報提供書
医療機関

麻痺の状況

なし

軽度

中度

重度

褥瘡の有無

□ なし





自立

見守り

一部介助

全介助

移動(室内)

□ 杖 □ 歩行器 □ 車いす □ その他





自立

見守り

一部介助

全介助

移動(屋外)

□ 杖 □ 歩行器 □ 車いす □ その他





自立

見守り

一部介助

全介助

起居動作





自立

見守り

一部介助

全介助





自立

見守り

一部介助

全介助





自立

見守り

一部介助

全介助

食事回数

( ) 回/日 ( 朝

時頃 ・昼

時頃 ・夜

食事形態

□ 普通 □きざみ □ 嚥下障害食 □ ミキサー

摂取方法

□ 経口

居宅介護支援事業所

医療機関名:

事業所名:

ご担当者名:

ケアマネジャー氏名:
TEL:

A
D
L

FAX:

利用者(患者)/家族の同意に基づき、利用者情報(身体・生活機能など)の情報を送付します。是非ご活用下さい。

1.利用者(患者)基本情報について
年齢

(フリガナ)

患者氏名
住所
住環境



生年月日


性別

明・大・昭







日生

電話番号

住居の種類( 戸建て・ 集合住宅).

階建て.

居室

階.





日 ~
) □ 未申請





認知症高齢者の
日常生活自立度

□ 自立

□ケアマネジャーの判断

介護保険の
自己負担割合

年金などの種類





□ Ⅱa

□ Ⅱb

□ Ⅲa

□ 不明

□ 国民年金

□ Ⅲb

□ 障害年金

□ M

□ 生活保護

□ その他(

世帯構成

□独居

□高齢者世帯

□子と同居

□その他(
*□日中独居

主介護者氏名

(続柄



才) (同居・ 別居)

TEL

キーパーソン

(続柄



才)

TEL

連絡先

TEL:

□ 同封の居宅サービス計画(1)参照

入院前の家族の
生活に対する意向

□ 同封の居宅サービス計画(1)参照




*

□その他(

退院後の世帯状況

□ 独居
□ 高齢世帯
□その他(

世帯に対する配慮

□不要
□必要(

退院後の主介護者 □本シート2に同じ
介護力*

□子と同居(家族構成員数

□ 夜間

□常時

排便

自立

見守り

一部介助

全介助

オムツ/パッド

□ なし

□ 夜間

□常時

睡眠の状態



不良(

喫煙






□左記以外(氏名

□介護力が見込める( □十分



□一部 )

続柄
□介護力は見込めない

・ 年齢





眠剤の使用

本くらい/日

□ なし □ あり

飲酒



問題なし

やや難あり

困難

眼鏡

聴力

問題なし

やや難あり

困難

補聴器

言語

問題なし

やや難あり

困難

意思疎通

問題なし

やや難あり

困難

□なし
□悪性腫瘍
□その他(

入院頻度

□認知症

□急性呼吸器感染症



合くらい/日あたり

□ なし □ あり(



□ なし □ あり

コミュニケーションに関する特記事項:

□なし
□幻視・幻聴 □興奮 □焦燥・不穏 □妄想 □暴力/攻撃性
□昼夜逆転 □徘徊 □危険行為 □不潔行為 □その他(

最近半年間での入 □なし

□不明

内服薬



視力

8.お薬について

名 ) *□ 日中独居

□ あり( 部分 ・ 総 )
□ あり

□脳血管障害

□介護への抵抗

□不眠


□骨折


□あり (理由:

□ 頻度は高い/繰り返している

期間: H



□ 頻度は低いが、これまでにもある



日 ~ H





日)

□ 今回が初めて

□なし
□点滴 □酸素療法 □喀痰吸引 □気管切開 □胃ろう □経鼻栄養 □経腸栄養 □褥瘡
□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ □痛みコントロール □排便コントロール
□自己注射(
) □その他(

5.今後の在宅生活の展望について(ケアマネジャーとしての意見)
在宅生活に
必要な要件

)□ なし □不明

□ なし

□ なし

入院前に実施している
医療処置*



水分制限

□ なし

4.入院前の介護サービスの利用状況について
入院前の介護
同封の書類をご確認ください。
サービスの利用状況 □居宅サービス計画書1.2.3表

不良

□ あり(

義歯
口臭

疾患歴*

入院前の本人の
生活に対する意向

常にむせる

ポータブルトイレ

本人の趣味・興味・
関心領域等
本人の生活歴

□ なし □ あり

時々むせる

全介助

精神面における
療養上の問題

3.本人/家族の意向について

)□ なし □不明

UDF等の食形態区分

著しく不良

コミュニケー
ション能力



食事制限 □ あり(

全介助

一部介助

)

2.家族構成/連絡先について

一部介助

見守り

□ なし □ あり( 身体 ・ 精神 ・ 知的 )

障害など認定

□ 厚生年金

□ Ⅳ

見守り

自立

*

□医師の判断



排尿

排泄

□ 自立 □ J1 □ J2 □ A1 □ A2 □ B1 □ B2 □ C1 □ C2



自立

時頃 )

水分とろみ

□ 経管栄養

むせない

口腔清潔



障害高齢者の
日常生活自立度

□ Ⅰ

嚥下機能

口腔



□ 要支援(
) □要介護(
) 有効期間:
□ 申請中(申請日


□区分変更(申請日

食事
内容

エレベーター(有 ・無)

※可能ならば、「写真」な
どを添付
特記事項(

入院時の要介護度



□ あり(



※必要に応じて、「お薬手帳(コピー)」を添付

□ なし

□ あり(

薬剤管理

□ 自己管理

服薬状況

□ 処方通り服用



居宅療養管理指導

□ 他者による管理 (・管理者:
□ 時々飲み忘れ

□ なし □ あり

(職種:

・管理方法:
□飲み忘れが多い、処方が守られていない




□服薬拒否

□家族や支援者はいない

お薬に関する、特記事項

家族や同居者等によ □なし
る虐待の疑い*
□あり(



9.かかりつけ医について

特記事項

かかりつけ医機関名

6.カンファレンス等について(ケアマネジャーからの希望)
「院内の多職種カンファレンス」への参加

□ 希望あり

「退院前カンファレンス」への参加

□ 希望あり

「退院前訪問指導」を実施する場合の同行

□ 希望あり

*=診療報酬 退院支援加算1.2「退院困難な患者の要因」に関連

・具体的な要望(



医師名

電話番号
(フリガナ)

*=診療報酬 退院支援加算1.2「退院困難な患者の要因」に関連

診察方法
・頻度

□通院
□ 訪問診療
・頻度=(
)回 / 月

46