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地域包括ケアシステムのさらなる推進のための医療・介護・障害サービスの連携 資料-3参考1 (51 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000162533_00001.html
出典情報 令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会(第1回 3/15)《厚生労働省》
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退院・退所情報記録書の標準様式

介護保険

退院・退所情報記録書
1.基本情報・現在の状態 等
















(


)






・入院(所)日:H







男 ・女

2.課題認識のための情報



退院(所)時の要介護度 (□ 要区分変更)

年齢
歳 □要支援(

・退院(所)予定日:H



)・ 要介護(

)

□申請中

□なし

月 日

入院原因疾患
(入所目的等)
入院・入所先
今後の医学管理
現在治療中の疾患

移動手段
排泄方法
入浴方法
食事形態
嚥下機能(むせ)
口腔清潔
口腔ケア
睡 眠
認知・精神





<本人>病気、障害、
後遺症等の受け止め方



/


<本人>退院後の生活
に関する意向





氏名





記入日:

性別

フリガナ



施設名
医療機関名:


方法




疾患の状況

*番号
安定(
記入


□通院

□訪問診療

) 不安定(




退









医療処置の内容

□なし
□点滴

□酸素療法

□褥瘡

□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ

□排便コントロール

□喀痰吸引

□自己注射(

□気管切開 □胃ろう

□経鼻栄養

□経腸栄養

□痛みコントロール

) □その他(



□なし
□血圧
看護の視点

□水分制限

□血糖コントロール

□食事制限

□排泄

□食形態

□皮膚状態

□嚥下

□ 口腔ケア

□清潔ケア

□睡眠 □認知機能・精神面 □服薬指導

□療養上の指導(食事・水分・睡眠・清潔ケア・排泄 などにおける指導) □ターミナル
□その他(



□なし


□自立 □杖 □歩行器 □車いす □その他(

□トイレ □ポータブル □おむつ カテーテル・パウチ(
□行わず
□自立 □シャワー浴 □一般浴 □機械浴
UDF等の食形態区分

□普通 □経管栄養 □その他(
□ なし □ あり( 部分 ・ 総 )
□なし □あり(時々 ・ 常に )
義歯
入院(所)中の使用: □なし □ あり
□良 □不良 □著しく不良
□自立 □一部介助 □全介助
□あり
眠剤使用 □なし □あり

□不良(
□良好

□認知機能低下 □せん妄 □徘徊 □焦燥・不穏 □攻撃性 □その他(
本人への病名告知 :□あり □なし

□本人指導 □家族指導 □関節可動域練習(ストレッチ含む) □筋力増強練習 □バランス練習
□麻痺・筋緊張改善練習 □起居/立位等基本動作練習 □摂食・嚥下訓練 □言語訓練
□ADL練習(歩行/入浴/トイレ動作/移乗等) □IADL練習(買い物、調理等)
□疼痛管理(痛みコントロール) □更生装具・福祉用具等管理 □運動耐容能練習
□地域活動支援 □社会参加支援 □就労支援 □その他(


リハビリの視点

(禁忌の有無)

禁忌事項

□なし

(禁忌の内容/留意点)

□あり

症状・病状の
予後・予測
退院に際しての日常生活の阻
害要因(心身状況・環境
等)

例)医療機関からの見立て・意見(今後の見通し、急変の可能性や今後、どんなことが起こりうるか(合併症)、良くなっていく又はゆっくり落ちていく方向なのか 等)
について、➀疾患と入院中の状況、➁本人・家族の受け止めや意向、③退院後に必要な事柄、④その他の観点から必要と思われる事項について記載する。

<家族>病気、障害、後
遺症等の受け止め方

<家族>退院後の生活
に関する意向

在宅復帰のために整えなけれ
ばならない要件

回目

情報提供を受けた職種(氏名)

聞き取り日

会議出席

1







無・有

2







無・有

3







無・有



課題分析にあたっては、必要に応じて課題整理総括表の活用も考えられる。

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