退院時共同指導料２「注４」の様式例①

医療保険

○ 退院時共同指導料２「注４」は、地域連携診療計画と同等の事項（当該医療機関の退院基準、退院後に
必要とされる診療等）に加えて退院後の在宅または介護施設等での療養上必要な指導を行うために必要
な看護及び栄養管理の状況等の情報を当該患者及び家族に文書で説明し、退院後の治療等を担う他の
別紙様式５０
保険医療機関のほか、訪問看護ステーション、介護施設等と共有することとしている。
年

月

活動

日

看護及び栄養管理等に関する情報（1）
患者氏名（ふりがな）
入退院日
入院日：
主たる傷病名

年

月

主な既往歴

□診療情報提供書参照

入院中の経過

□診療情報提供書参照

継続する
看護上の問題等
ケア時の具体的
な方法や留意点
病状等の説明
内容と受け止め

日

性別
退院(予定)日：

アレルギー

生年月日
年
月

年
日

□薬剤（
□食物（
□その他（

月

日

）
）
）

排泄

医師の説明
患者
家族

患者・家族の
今後の希望・目
標や、大切にして
いること
家族構成
（同居者の有無、
キーパーソン等）

介護者等の状況

日常生活自立度
認知症自立度
社会資源

生活等の状況

医療処置・
挿入物等の状況

患者
家族
緊急連絡先（氏名・続柄・連絡先）
①
②
）協力者：（

介護者（
対応可能な時間：
□24 時間 □日中のみ □夜間のみ □独居・介護者や協力者がいない
J1 ・ J2 ・ A1 ・ A2 ・ B1 ・ B2 ・ C1 ・ C2
正常 ・ Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱｂ ・ Ⅲa ・ Ⅲｂ ・ Ⅳ ・ Ｍ
要介護 □申請中 要支援状態区分（□１ □２）
認定
要介護状態区分（□１ □２ □３ □４ □５）
介護支援専門員／
訪問看護ステーション／
訪問診療医療機関
障害手帳
□有 （
入浴：
□自立 □一部介助（介助方法：
清潔
□全介助（□シャワー浴 □機械浴 □清拭
口腔ケア：□自立 □部分介助（介助方法：
□全介助
更衣：
□自立 □部分介助（介助方法：
□全介助
座位：□自立 □部分介助（介助方法：
活動
□全介助

）

）
最終：

月

）
日）
）
）
）

服薬管理

座位：□自立 □部分介助（介助方法：
）
□全介助
移乗：□自立 □部分介助（介助方法：
）
□全介助
移動：□自立 □部分介助（介助方法：
）
□全介助
方法：□T 杖・松葉杖 □歩行器 □車椅子 □車椅子自走 □ストレッチャー
□自立 □部分介助（介助方法：
）
□全介助
方法：□トイレ □ポータブルトイレ □尿器 □便器 □パッド □オムツ
□自己導尿
排泄機能障害：□尿意がない □尿失禁 □便意がない □便失禁
排便回数：（
）日に（
）回
最終排便：
月
日
介助方法：
□特記事項なし □その他（
）
□特記事項なし □抑うつ □せん妄 □その他（
）
□認知症 （症状、行動等：
）
□麻痺：（□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢）
□言語障害：（□構音障害 □失語症）
□視力障害：（□右 □左）
□聴力障害：（□右 □左） 補聴器使用（□有 □無）
方法：

食事
睡眠
精神
状態
運動
機能
障害
安全
対策
□点滴投与
経路

□PICC（末梢挿入型中心静脈カテーテル） □CVC（中心静脈カテーテル）
□末梢静脈ライン □静注 CV ポート 挿入部位：
サイズ：
最終交換日：
月 日
最終ロック日：
交換頻度：
）
□経管栄養 □経鼻 □胃瘻 □腸瘻 □その他（
サイズ：
Fr
ｃｍ
挿入日：
月
日
最終交換日：
月 日
交換頻度：
□膀胱留置 種類：
サイズ：
Fr
カテーテル 固定水：
ｍｌ
最終交換日：
月
日
交換頻度：
週
回
シャント：□有（部位
）
□透析
□呼吸管理 □吸引 回数：
□酸素療法（□経鼻 □マスク □その他
）
酸素設定：
□気管切開：気管内チューブ
㎜
最終交換日： 月
日
交換頻度：
□人工呼吸器 設定、モード：
部位・深度・大きさ等：
□創傷処置 □褥瘡
ケア方法：
□手術創 部位：
ケア方法：
種類：
サイズ：
□ストーマ
最終交換日： 月 日
交換頻度：
処置
□自立 □要確認・見守り □一部介助（方法：
）
他院処方薬:□有 □無

その他
（記入者氏名）
（照会先）

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