【参考】「心疾患Ⅱ期」項目一覧
大項目
1.再入院の予防

中項目
1-1.疾患の理解と確実な服薬

項目
1-1-1.基本的な疾患管理の支援
1-1-2.服薬支援
1-1-3.併存疾患の把握と療養の支援

1-2.自己管理能力の向上とリスク 1-2-1.体重の管理
の管理
1-2-2.塩分量・水分量のコントロール

1-2-3.血圧の管理
1-2-4.活動制限が守られることの支援
1-2-5.急性増悪の予防
1-2-6.非日常的な活動のリスクの管理
1-3.療養を続けるための環境・体 1-3-1.負荷のかかる環境の改善
制の整備

2.生活機能の維持 2-1.ステージに応じた生活・暮らし 2-1-1.活動と参加に関わる能力の維持・改善
方の支援
2-1-2.継続的なリハビリテーションの実施
2-1-3.入浴習慣の支援

3.EOL準備

1.疾患の理解を支援し、定期的に診察が受けられる体制を整える
※基本ケアとも重複するが特に留意して実施
2.服薬の必要性や薬の管理を理解し、服薬が確認できる体制を整える
※基本ケアとも重複するが服薬の継続ができるよう特に留意して実施
3.併存疾患（腎機能の低下にかかわる疾患、糖尿病（糖尿病性腎
症）、その他の疾患など）を把握し療養を支援する体制を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
4.体重管理の重要性を理解し、継続的に日々の体重管理ができる体制
を整える
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
5.適切な塩分・水分摂取量の理解をうながす体制を整える
6.食事からの栄養の摂取状況を把握できる体制を整える
7.その人と生活に合った水分の摂取、排泄の状況と変化を把握できる体制
を整える
8.血圧のコントロールが継続的に実施される体制を整える
9.活動制限と安静の必要性を本人・家族等が理解し、その制限が守られ
る体制を整える
10.感染症の予防の必要性の理解をうながす体制を整える
※基本ケアとも重複するが特に留意して実施
11.長時間の活動が必要な場合の注意事項の理解をうながす体制を整え
る
12.気温差の縮小（居室と廊下、浴室、洗面所、トイレなど）がなされる
体制を整える
※基本ケアとも重複するが特に留意して実施
13.強く負荷がかかるような動作の要因となる環境を把握する体制を整える
※基本ケアとも重複するが特に留意して実施
14.本人が望む暮らしの意向の把握と活動・参加の状況を維持・改善する
体制を整える
15.必要なリハビリテーションとセルフケアを継続できる体制を整える

2-1-5.禁煙の実現の支援

16.入浴習慣や入浴環境を把握し、過度におそれることなく適切な入浴を
維持できる体制を整える
※基本ケアとも重複するが特に留意して実施
17.休養・睡眠を確保したうえで、睡眠時の状況の変化を把握して必要な
支援につなげられる体制を整える
※基本ケアとも重複するが特に留意して実施
18.禁煙を実現できる体制を整える

2-1-6.本人・家族等への生活習慣を変えることの支援

19.本人・家族等が生活習慣を変えることを受けいれられるよう支援する

2-2-1.本人・家族等の不安の軽減

20.精神的な不安を把握し、必要に応じて支援する体制を整える

2-1-4.休養・睡眠の支援

2-2.心理的な支援

想定される支援内容

3-1.EOL(エンドオブライフ)に向け 3-1-1.末期心不全のEOLケアの対応・準備の支援
た準備

21.末期心不全のEOLケアをどのようにするかの心構えをする支援を行う

（出所）日本総研資料

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