在宅医療・介護連携推進事業の手引き
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「第２章
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改訂の要旨

市町村における事業の進め方」の要旨

４つの場面を意識したPDCAサイクルの考え方と展開例

P23

○

ライフサイクルにおいて、場面毎に必要な医療と介護のサービスの比重は変わる
ものの、地域において在宅療養者が医療と介護を必要とする場合には、医療と介
護が連携し、高齢者が住み慣れた地域で最期まで生活することができるような支
援が必要である。

○

在宅療養者の生活の場で医療と介護を一体的に提供するために、在宅医療の場面
を生かしつつ、さらに、入院時から退院後の生活を見据えた取組ができるよう、
高齢者のライフサイクルを意識したうえで、本事業においては、医療と介護が主
に共通する４つの場面（日常の療養支援、入退院支援、急変時の対応、看取り）
を意識して取り組む必要がある。なお、この４つの場面は、双方が重なり合って
いることも少なくないことに留意が必要である。

○

４つの場面ごとの現状分析・課題抽出・目標設定等を行う前提として、地域のめ
ざすべき姿を必ず設定し、その目的を実現するために、達成すべき目標を４つの
場面ごとに設定することが重要である。

事業の実施に当たっての留意事項

P48

○ 事業委託、既に実施されている取組事例、PDCAサイクルに沿った取組を実施する上でのポイント

など

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