医療保険

退院時共同指導料２「注４」の様式例②
看護及び栄養管理等に関する情報（２）
患

者

氏

名

入

退

院

日

入院日：

年

月

日

退院（予定）日：

年

月

日
(太枠：必須記入）

栄養管理・
栄養指導等
の経過
栄養管理上の
注意点と課題

年

評価日
身体計測

体重
食欲低下
味覚障害
浮
腫
嚥下障害
咀嚼障害

身体所見

栄
養
評
価

過去1か月以内Alb値

検査・
その他

（

過去（

/

）

週間）の体重変化

・

）g/dL

消化器症状
褥 瘡
その他

エネルギー

必要栄養量

摂取栄養量

（
（

）kcal/標準体重kg
）kcal/現体重kg

（
（

）g/標準体重kg
）g/現体重kg

経口 ・ 経腸 （経口 ・ 経鼻 ・ 胃瘻 ・ 腸瘻） ・ 静脈
食事回数：
一般食 ・ 特別食（
）・その他（
米飯 ・ 軟飯 ・ 全粥 ・ パン ・ その他（
朝
主食種類
米飯 ・ 軟飯 ・ 全粥 ・ パン ・ その他（
昼
米飯 ・ 軟飯 ・ 全粥 ・ パン ・ その他（
夕
常菜 ・ 軟菜 ・ その他（
副 食 形 態
不要 ・ 必要
無 ・ 有
無 ・ 有 （

禁止食品

禁

止

食

無 ・ 有

kg

%)

kgf ・ 不明

握力

無 ・ 有 （嘔気・嘔吐 ・ 下痢 ・ 便秘） ・ 不明
無 ・ 有 （ 部位等
）・ 不明

食

）g/標準体重kg
）g/現体重kg

食 物 ア レ ル ギ ー

cm・ 不明

たんぱく質
（
（

嚥下調整食
とろみ調整
食品の使用
その他影響する問題点

(

変化なし ・ 減少：

その他

測定なし

）kcal/標準体重kg
）kcal/現体重kg

食事形態

増加 ・

kg/m 2 下腿周囲長

BMI

（
（

栄養補給法
食種

退
院
時
食
事
内
容

日

無 ・ 有 ・ 不明 （
）
無 ・ 有 ・ 不明 （
）
無 ・有（胸水・腹水・下肢）・不明
無 ・ 有
特記事項
無 ・ 有

1日栄養量

栄
養
管
理
に
関
す
る
情
報

月
測定日（

㎏

塩

水 分

その他

g

ml

g

ml

朝 ・ 昼 ・ 夕 ・ その他（
）
g/食
量
g/食
g/食
＊）自由記載：例 ペースト

回/日
）
）
）
）

）

0j ・ 0ｔ ・ 1j ・ 2-1 ・ 2-2 ・ 3 ・ 4
種 類 （製品名）
使用量（gまたは包）
とろみの濃度
薄い / 中間 / 濃い
）
乳・乳製品 ・ 卵 ・ 小麦 ・ そば ・ 落花生 ・ えび ・ かに ・ 青魚 ・ 大豆
その他・詳細（
）
コード（嚥下調整食の場合は必須）

品

（治療、服薬、宗教上
などによる事項）

補

給

量

経 口 （ 食 事 ）

退
院
時
栄
養
設
定
の
詳
細

栄養量

経
腸
静
脈
経 口 飲 水
合
計
（現体重当たり）

種
経腸栄養
詳細

静脈栄養
詳細

投
投
追
種
投

類
量
与 経
与 速
加 水
類 ・
与 経

路
度
分
量
路

エネルギー

たんぱく質
（アミノ酸）

炭水化物
（糖質）

脂質

食塩

水分

kcal
kcal
kcal

g
g
g

g
g
g

g
g
g

g
g
g

kcal
kcal/kg

g
g/kg

g

g

g

朝：
昼：
朝：
ml
昼：
経口 ・ 経鼻 ・ 胃瘻 ・ 腸瘻 ・ その他（
朝：
ml/h
昼：
朝：
ml
昼：

その他

ml
ml
ml
ml
ml
ml

ml

夕：
夕：

ml/h
ml

夕：
夕：

ml
）
ml/h
ml

末梢 ・ 中心静脈

備
考

（記入者氏名）
（照会先）

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