在宅医療・介護連携推進事業
【事例⑥】島根県 ―病院と地域をつなぐ切れ目のない連携を目指して―
入退院時における病院等と居宅介護支援事業所・地域包括支援センター間の情報共有ルールを
定める際のガイドラインを作成。異なる市町村での入退院や二次医療圏をまたぐ入退院でも、
医療や介護をはじめ多様な関係機関が切れ目なく、円滑に連携するための情報共有を支援
＜二次医療圏域等での情報共有の支援に関する取組＞
①島根県入退院連携ガイドライン
■ 平成26年度から入退院時における病院と在宅サービス事業所間の情
報共有に関する調査等を実施。医療・介護の関係機関の情報共有の
有無や、その質・タイミングの課題が判明。
■ 平成30年度に、県、保健所、医療介護関係者による「島根県入退院
連携検討委員会」を設置。各圏域における入退院連携の実態把握・
課題抽出行い、入退院時に関係者が円滑に情報共有できるようにガ
イドラインを作成。
■ 各圏域におけるルールの作成と、その検討過程を通じた顔の見える
関係の構築を促すツールとしても活用

②しまね医療情報ネットワーク「まめネット」
■ 「連携カルテサービス※1」や「在宅ケア情報共有サービス※2」など、
関係機関の情報共有を支援するツールが稼働

■ 例えば、在宅ケアチームの訪問看護師等の医療職が「連携カルテ
サービス」を活用して入院中の情報を得たり、病院が在宅ケアチー
ムに入った上で「在宅ケア情報共有サービス」を活用し、在宅復帰
後の情報の共有が可能
※1:患者の同意を得た医療機関が診療情報をまとめて閲覧できるサービス
※2:在宅療養者の情報を多職種で共有できるサービス

64