診療情報提供料（Ⅰ）の様式例

医療保険

○ 診療情報提供料（Ⅰ）では、紹介に当たっては、事前に紹介先の機関と調整の上、紹介先機関ごとに定める様式又はこ
れに準じた様式の文書に必要事項を記載し、患者又は紹介先の機関に交付することとしている。
■他の保険医療機関

■指定居宅介護支援事業所等
(別紙様式 12 の４)

（別 紙 様 式 １１）

都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書

紹介先医療機関等名
担当医

年
科

情報提供先事業所
担当

殿
年

月

日

紹介元医療機関の所在地及び名称

（ふりがな）

電話番号

患者氏名
医師氏名

明・大・昭

印

患者住所

性別

男

・

電話番号
生年月日

年

月

医療機関の所在地及び名称
電話番号
FAX 番号
医師氏名
〒
－
男
・
女
日生(
歳)
連絡先

印

(

)

明 ・大 ・昭 ・平 ・令

年

月

日（

歳）

職業

女

(１) 診断名（生活機能低下の直接の原因となっている傷病名又は特定疾病については１.に記入）及び発症年月日
１．

発症年月日

（昭和・平成・令和

年

月

日頃 ）

２．

発症年月日

（昭和・平成・令和

年

月

日頃 ）

３．

発症年月日

（昭和・平成・令和

年

月

日頃 ）

傷病名

(２) 生活機能低下の直接の原因となっている傷病又は特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容

紹介目的

(３) 日常生活の自立度等について
・障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)
・認知症高齢者の日常生活自立度

既往歴及び家族歴

症状経過及び検査結果

（４）診療形態
外来 ・

訪問診療

・

入院

□自立
□自立

□J1
□Ⅰ

□J2 □A1
□A2
□Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa

入院患者の場合
入院日：
年
日

月

日

□B1
□B2 □C1 □C2
□Ⅲb □Ⅳ □Ｍ
退院日：

年

(２)サービス利用による生活機能の維持･改善の見通し
□期待できる
□期待できない
現在の処方

考

１．必 要 が あ る場 合 は 続 紙 に 記 載 して 添 付 す ること。
２．必 要 が あ る場 合 は 画 像 診 断 の フ ィル ム 、検 査 の 記 録 を 添 付 す ること。
３．紹 介 先 が 保 険 医 療 機 関 以 外 で あ る場 合 は 、紹 介 先 医 療 機 関 等 名 の 欄 に 紹 介 先 保 険
薬 局 、市 町 村 、保 健 所 名 等 を 記 入 す ること。か つ 、患 者 住 所 及 び 電 話 番 号 を 必 ず 記

入 す ること。

月

介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等
(１) 現在あるかまたは今後発生の可能性の高い生活機能の低下とその対処方針
□尿失禁 □転倒・骨折
□移動能力の低下 □褥瘡 □心肺機能の低下 □閉じこもり □意欲低下
□低栄養 □摂食・嚥下機能低下 □脱水 □易感染性 □がん等による疼痛 □その他（
→ 対処方針 （

治療経過

備考

日

患者の病状、経過等

患者氏名

備

月

殿

□徘徊
）
）

□不明

(３) サービスの必要性（特に必要性の高いものには下線を引いて下さい。予防給付により提供されるサービスを含みます。）
□訪問診療
□訪問看護
□訪問歯科診療
□訪問薬剤管理指導
□訪問リハビリテーション
□短期入所療養介護
□訪問歯科衛生指導
□訪問栄養食事指導
□通所リハビリテーション
□その他の医療系サービス（
）
(４) サービス提供時における医学的観点からの留意事項
・血圧 □特になし □あり（
）
・移動 □特になし □あり（
）
・摂食 □特になし □あり（
）
・運動 □特になし □あり（
）
・嚥下 □特になし □あり（
）・その他
（
）
患者の日常生活上の留意事項・社会生活面の課題と地域社会において必要な支援等
(１) 利用者の日常生活上の留意事項

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