自己評価シートの作成にあたっての注意点
① 必須項目及びアウトカム（評価項目79～82）以外の評価項目においては、現時点
で未達成であっても、実施時期を定めて取り組むことが予定されている場合は、
その内容を時短計画に記載していれば、
「現時点では達成していないが、具体的
な実施時期を定め、取り組むことを医師労働時間短縮計画に記載している［〇］」
と自己評価することができます。サーベイヤーは時短計画から今後の取組内容
が確認できれば［〇］と評価しますので、貴院の取組状況に応じて適切な自己評
価を選択してください。
② 取組状況欄には、評価項目に関する貴院の取組をできるだけ詳しくご記載くださ
い。添付資料には取組状況欄に記載した内容に対応する資料を添付し、該当する
箇所に印や下線を引く、注釈を入れる等わかりやすく表示するようお願いします。
③ 資料の該当箇所欄には、評価に必要な箇所
（ページ数や項目番号等）
を明記します。
また、添付した資料の該当箇所に下線や印を付す、略語や記号には説明を追記す
るなど、分かりやすい表示や解説をしていただくよう、ご配慮をお願いします。
④ 評価項目を達成していないのに、自己評価を「達成している」とし、関係のない資
料を添付されますと、医療機関への問い合わせ等が発生し、評価手続きに時間を
要することになりますので十分ご注意ください。

必須項目、アウトカムに関する評価項目以外の評価項目について（共通事項）
現時点では達成していないが、令和５年中に取組を実施することを予定してい
る場合の自己評価の記載方法
自己評価を「現時点では達成していないが、具体的な実施時期を定め、取り組むこと
を医師労働時間短縮計画に記載している」
［〇］
としたうえで、
資料は、
① 令和５年度の医師労働時間短縮計画
（当該項目の取組について記載しているもの）
② 当該項目の取組について、令和５年度末までに実施することが記載された委員会
や会議等の議事録、実施について職員に通知された文書等
のいずれかを添付します。

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