Ａ-入院

７ 栄養摂取の状況（該当する番号１つを右欄に記載）

01 経口摂取のみ

《回答欄》

03 経管栄養・経静脈栄養のみ

02 経口摂取と経管栄養・経静脈栄養を併用

《７-１は７にて「01」の場合にご回答ください。》
７-１ 嚥下調整食の必要性（該当する番号１つを右欄に記載）

01 嚥下調整食の必要性あり

《回答欄》

02 嚥下調整食の必要性なし

《７-２は７にて「02」又は「03」の場合にご回答ください。》
７-２ 経管・経静脈栄養の状況（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 経鼻胃管

01

02 胃瘻・腸瘻

02

03 末梢静脈栄養

03

04 中心静脈栄養

04

■ ７-３～７-５は、７－２で「04 中心静脈栄養」を選択した場合にご回答ください。
７-３ 入院中の嚥下機能評価の有無について（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

７-４ 嚥下機能障害の有無について（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

７-５ 入院中の嚥下リハビリの有無について（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

《７-６は、７-５にて「01 あり」の場合にご回答ください。》
７-６ 嚥下リハビリの介入頻度について（該当する番号の空欄に回数を記載し、右欄に○）

《回答欄》

01 30分未満

平均

回／週

01

02 30分以上

平均

回／週

02

８ 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえた、適切な
意思決定支援の自院における実施の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

＊８-1 入院時における自院以外の施設からの「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関する
ガイドライン」等の内容を踏まえた、医療・ケアの方針についての情報共有の有無
（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

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