外来施設
■３-２-３～３-２-４は、３-１で「05 いずれも届け出ていない」を選んだ診療所のみご回答ください。
３-２-３ 地域包括診療加算を届け出ていない理由を回答してください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師を確保できないため

01

02 24時間対応をしている薬局と連携することができないため

02

03 敷地内の禁煙に係る対応が難しいため

03

04 要介護認定に係る主治医意見書の作成ができないため

04

05 介護保険の対応に係る要件を満たすことができないため

05

06 次のいずれの要件も満たすことができないため

06

・時間外対応加算１、２又は３の届出を行っている
・常勤換算２名以上（うち１名以上が常勤）の医師を配置している
・在宅療養支援診療所である

07 外来患者に算定対象となる患者がいないから・少ないから

07

08 他院への通院状況等、把握しなければならない項目が多く、医師の負担が重いから

08

09 患者の自己負担額が重くなることはできるだけ避けたいから

09

10 患者に地域包括診療加算の意義を理解してもらうことが困難だから

10

11 患者本人や家族から、地域包括診療加算算定の承諾が見込めないから

11

12 経営上のメリットが少ないから

12

13 他の医療機関の届出動向や運用状況などの情報収集を行っている段階であるから

13

14 その他（具体的に:

14

）

《回答欄》

３-２-４

３-２-３で選択した番号のうち、最も該当する番号１つを右欄にご回答ください。

《３-３-１は、３-１にて「05 いずれも届け出ていない」の場合にご回答ください。》
３-３-１ 今後の地域包括診療料・地域包括診療加算の届出を行う意向についてご回答ください。
（該当する番号１つを右欄に記載）

01 届出予定がある

《回答欄》

02 届出について検討中

03 届出の予定はない

《３-３-２は、３-３-１にて「01 届出予定がある」の場合にご回答ください。》
３-３-２ 届出予定時期と届出予定の項目について
①

届出予定時期

②

届出予定の項目

令和

年

月頃

01 地域包括診療料１

03 地域包括診療加算１

02 地域包括診療料２

04 地域包括診療加算２

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《回答欄》