病棟看護管理者票

１-２ 入院基本料 （01～52のうち最も病床数が多い番号１つを右欄に記載）
一般病棟入院基本料

01 急性期一般入院料１

07 地域一般入院料１

02 急性期一般入院料２

08 地域一般入院料２

03 急性期一般入院料３

09 地域一般入院料３

《回答欄》

04 急性期一般入院料４
05 急性期一般入院料５
06 急性期一般入院料６
療養病棟入院基本料

10 療養病棟入院料１

12 療養病棟入院基本料 注11

11 療養病棟入院料２
精神病棟入院基本料

13 10対１

16 18対１

14 13対１

17 20対１

15 15対１
一般病棟
特定機能病院
入院基本料

18 ７対１

19 １０対１

20 ７対１

22 １３対１

21 １０対１

23 １５対１

24 ７対１

26 １３対１

25 １０対１

27 １５対１

28 ７対１

30 １３対１

29 １０対１

31 それ以外

精神病棟

障害者施設等入院基本料

その他の入院基本料

回復期リハビリテーション

32 回復期リハビリテーション病棟入院料１

病棟入院料

33 回復期リハビリテーション病棟入院料２
34 回復期リハビリテーション病棟入院料３
35 回復期リハビリテーション病棟入院料４
36 回復期リハビリテーション病棟入院料５

地域包括ケア病棟入院料

37 地域包括ケア病棟入院料１
38 地域包括ケア病棟入院医療管理料１
39 地域包括ケア病棟入院料２
40 地域包括ケア病棟入院医療管理料２
41 地域包括ケア病棟入院料３
42 地域包括ケア病棟入院医療管理料３
43 地域包括ケア病棟入院料４
44 地域包括ケア病棟入院医療管理料４

小児入院医療管理料

45 小児入院医療管理料１

48 小児入院医療管理料４

46 小児入院医療管理料２

49 小児入院医療管理料５

47 小児入院医療管理料３
緩和ケア病棟入院料

50 緩和ケア病棟入院料１

その他の特定入院料

52 （具体的に記載

51 緩和ケア病棟入院料２
）

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