Ａ-入院

《１-３は１にて「03」の場合にご回答ください。》
１-３ 退院できない理由（該当する番号すべて右欄に○、最も該当する番号１つには◎）

《回答欄》

01 本人の希望に適わないため

01

02 家族の希望に適わないため

02

03 在宅介護（訪問介護など）サービスの事由により退院先の確保ができないため

03

04 地域に在宅介護（訪問介護など）サービスがないため

04

05 在宅医療（訪問診療・訪問看護）サービスの事由により退院先の確保ができないため

05

06 地域に在宅医療（訪問診療・訪問看護）サービスがないため

06

07 入所先の施設の事由により、退院先の確保ができていないため

07

08 地域に施設サービスがないため

08

09 自宅の改修等の住環境の整備ができていないため

09

10 01～09の全体の調整・マネジメントができていないため

10

11 自宅に退院、または施設に入所すれば経済的な負担が増えるため

11

12 転院先の医療機関の確保ができていないため

12

13 その他 （

）

13

《１-３-１は１-３にて「01」または「02」に該当する場合にご回答ください。》
１-３-１ 本人・家族の希望に適わない理由（該当する番号すべて右欄に○、最も該当する番号１つには◎）

《回答欄》

01 家族が患者と同居できないため

01

02 家族が患者と同居可能だが、日中不在がちのため

02

03 家族が患者と同居可能だが、家族の健康状態が不良のため

03

04 家族が患者と同居可能だが、患者との関係が良好ではないため

04

05 自宅に帰った場合の医学的管理に不安を感じているため

05

06 サービス事業者などの家族以外の者を自宅にあげることに抵抗があるため

06

07 自宅に帰った場合の地域の医療サービス（訪問診療・訪問看護）に不安を感じているため

07

08 自宅に帰った場合の地域の介護サービス（訪問介護等）に不安を感じているため

08

09 自宅に帰った場合、在宅介護等を利用しても家族の負担が大きいため

09

10 入所先の施設又は転院先の医療機関が確保できるまでの入院を希望しているため

10

11 患者が当該病棟での入院継続を希望しているため

11

12 その他 （

）

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