外来患者票
1-９は、すべての方が回答してください。
１-９ この医療機関には定期的に通っていますか。（該当する番号１つを右欄に記載）

01 定期的に通っている→１-10へ

《回答欄》

02 定期的に通っていない→問２へ

《１-10は、１-９にて「01 定期的に通っている」の場合にご回答ください。》
１-10 この医療機関への通う頻度はどの程度ですか。（該当する番号１つを右欄に記載）（回答日時点）

《回答欄》

01 １週間に１、２回程度
02 ２週間に１回程度
03 １か月に１回程度
04 ２か月に１回程度
05 ３か月に１回程度
06 ４か月以上に１回程度

問２ 電話による診療（音声のみの電話をもちいた診察）についてお伺いします。（回答日時点）
２-１ あなた（本日受診した患者さん）は、これまでに電話診療を受けたことがありますか。
（該当する番号１つを右欄に記載）

01 受けたことがある→２－2へ

《回答欄》

02 受けたことがない→問３へ

《２-２は、２-１にて「01 受けたことがある」の場合にご回答ください。》
２-２ 直近の電話診療を受けた時期についてお答えください。（該当する番号１つを右欄に記載）

01 令和３年９月30日より前

04 令和４年４月１日以降６月30日より前

02 令和３年10月１日以降 12月31日より前

05 令和４年７月１日以降９月30日より前

03 令和４年１月１日以降 ３月31日より前

06 わからない

《回答欄》

《２-３は、２-１にて「01 受けたことがある」の場合にご回答ください。》

２-３ 直近の電話診療を受けた理由についてお答えください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 感染症（新型コロナウイルスを含む）の予防のため

01

02 新型コロナを疑う症状が出現したもしくは、新型コロナに感染したため

02

03 仕事や家庭の事情で通院する時間がないから

03

04 住まいが遠方だから

04

05 体の調子が悪くて外出が難しいから

05

06 通院の手助けを受けられないから

06

07 リラックスして受診できるから

07

08 医師からすすめられたから

08

09 対面診療より気軽に受診できるから

09

10 その他（具体的に:

）

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