B-入院
《４-３-１は、４-３にて「１単位以上」の場合にご回答ください。》
４-３-１ 該当する保険医療機関外（屋外等）での疾患別リハビリテーション（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 移動の手段の獲得を目的として、道路の横断、エレベーター、エスカレーター の利用、券売機、改札機の
利用、バス、電車等への乗降、自動車の運転等、患者が実際に利用する移動手段を用いた訓練を行うもの

02 特殊な器具、設備を用いた作業（旋盤作業等）を行う職業への復職の準備が必要な患者に対し、当該器具、
設備等を用いた訓練であって当該保険医療機関内で実施できないものを行うもの

03 家事能力の獲得が必要である患者に対し、店舗における日用品の買い物、居宅における掃除、調理、洗濯等、
実際の場面で家事を実施する訓練（訓練室の設備ではなく居宅の設備を用いた訓練を必要とする特段の理由
がある場合に限る。）を行うもの

５ 過去７日間に実施した検査の件数

①

検体検査（尿・血液等）

過去７日間

件

②

生体検査（超音波・内視鏡等）

過去７日間

件

③

Ｘ線単純撮影

過去７日間

件

④

ＣＴ・ＭＲＩ

過去７日間

件

※検査を実施していない場合は、“０”を記入してください。

*６ 入院前における貴院入退院支援部門の関与（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

02 なし

《回答欄》

03 不明

７ 入院前の担当ケアマネジャーの有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 担当ケアマネジャーあり

02 担当ケアマネジャーなし

《回答欄》

03 不明

Ⅳ 患者の今後の見通し等
１ 医学的な入院継続の理由等（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 医学的な理由のため、入院医療が必要である
02 医学的な理由のため、どちらかというと入院の方が望ましい
03 医学的には外来・在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない
04 現時点で具体的な退院日が決まっているため、それまでの間入院を継続している

《１-１は、１にて「01」の場合にご回答ください。》
１-１ 医学的な理由の詳細（最も該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 急性期の治療を行っているため
02 急性期の治療は終了したが、継続的な入院治療が必要であるため
03 退院にはリハビリテーションが必要であるため
04 その他 （

）

- 229 11