外来患者票

問３ オンライン診療（パソコン・タブレット・スマートフォン等を使い、ビデオ通話で行う診察を
さします）についてお伺いします（回答日時点）。
３-１ あなたは、これまでにオンライン診療を受けたことがありますか
（本日受診した医療機関に限りません）。（該当する番号１つを右欄に記載）

01 受けたことがある→３-2へ

《回答欄》

02 受けたことがない→３-９へ

《３-２は、３-１にて「01 受けたことがある」の場合にご回答ください。》
３-２ これまでに何回程度オンライン診療を受けたことがありますか。（該当する番号１つを右欄に記載）

01 １回、２回

03 ６回～９回

02 ３回～５回

04 10回以上

《回答欄》

05 わからない

《３-３は、３-１にて「01 受けたことがある」の場合にご回答ください。》
３-３ 直近のオンライン診療を受けた時期（該当する番号１つを右欄に記載）

01 令和３年９月30日より前

04 令和４年４月１日以降６月30日より前

02 令和３年10月１日以降 12月31日より前

05 令和４年７月１日以降９月30日より前

03 令和４年１月１日以降 ３月31日より前

06 わからない

《回答欄》

《３-４は、３-１にて「01 受けたことがある」の場合にご回答ください。》
３-４ 直近のオンライン診療を受けた医療機関の所在地についてご回答ください。(わからない場合は空欄で構いません。)
（医療機関が所在する都道府県を記載）

《３-５は、３-１にて「01 受けたことがある」の場合にご回答ください。》
３-５ 直近のオンライン診療を受けた理由についてお答えください。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 感染症（新型コロナウイルスを含む）の予防のため

01

02 新型コロナを疑う症状が出現したもしくは、新型コロナに感染したため

02

03 仕事や家庭の事情で通院する時間がないから

03

04 住まいが遠方だから

04

05 体の調子が悪くて外出が難しいから

05

06 通院の手助けを受けられないから

06

07 リラックスして受診できるから

07

08 医師からすすめられたから

08

09 対面診療より気軽に受診できるから

09

10 その他の理由（具体的に:

）

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