B-入院

Ⅱ

患者の状態等（特に断りがある場合を除き、調査基準日時点を回答してください。）

１ 患者状態の評価の実施日（調査基準日）

西暦

年

月

日（調査基準日）

２ 認知症の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 認知症あり

《回答欄》

02 認知症なし

03 わからない

《２-１は２にて「01」の場合にご回答ください。》
２-１ BPSDの有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 BPSDあり

《回答欄》

02 BPSDなし

03 わからない

３ せん妄の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 せん妄あり

《回答欄》

02 せん妄なし

03 わからない

４ 要介護度（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 不明

04 非該当

07 要介護１

10 要介護４

02 未申請

05 要支援１

08 要介護２

11 要介護5

03 申請中

06 要支援２

09 要介護３

５ 認知症高齢者の日常生活自立度（下表の分類に従って該当する番号１つを右欄に記載）

01 自立

03 Ⅱａ

05 Ⅲａ

07 Ⅳ

02 Ⅰ

04 Ⅱｂ

06 Ⅲｂ

08 Ｍ

《回答欄》

【認知症高齢者の日常生活自立度】
判定基準

ランク

見られる症状・行動の例

何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的に

Ⅰ

ほぼ自立している。
日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが

Ⅱ

多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
Ⅱａ

家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。

Ⅱｂ

家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。

たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理などそれまで
できたことにミスが目立つ等
服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応などひとり
で留守番ができない等

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが

Ⅲ

見られ、介護を必要とする。
着替え、食事、排便・排尿が上手にできない・時間がかかる
Ⅲａ

日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

Ⅲｂ

夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、
大声・奇声を上げる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等

Ⅳ
M

ランクⅢａに同じ

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが
頻繁に見られ、常に介護を必要とする。

ランクⅢに同じ

著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ、

せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に

専門医療を必要とする。

起因する問題行動が継続する状態等

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