B-施設

■ 問13は、貴院が「地域包括ケア病棟入院料」または「地域包括ケア入院医療管理料」
を届け出ている場合にご回答ください。
問13 今後の意向についてお伺いします。
13-１ 病床数の増減の意向についてご回答ください。（令和５年４月以降）（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 増床（新設を含む）
02 現状を維持（届出なしを含む）
03 削減（転換を除く）
04 他の病棟へ転換

13-２ 届出予定の入院料とその病棟数をご回答ください。（令和５年４月以降）
ａ

ｂ

病棟数

医療保険届出病床数

届出予定の入院料

① 急性期一般入院基本料

棟

床

② 地域一般入院料１

棟

床

③ 地域一般入院料２

棟

床

④ 地域一般入院料３

棟

床

⑤ 回復期リハビリテーション病棟入院料

棟

床

⑥ 地域包括ケア病棟入院料

棟

床

⑦ 地域包括ケア入院医療管理料（一部のみ）

室

床

⑧ 療養病棟入院基本料

棟

床
床

⑨ 介護保険施設
棟

⑩ 上記以外の病棟・病室

床
床

⑪ 休床を届出予定

《13-３は、13-１にて「04 他の病棟へ転換」の場合にご回答ください。》
13-３ 転換を検討している転換先についてご回答ください。(令和５年４月以降) (該当する番号１つを右欄に記載)

01 急性期一般病棟
02 回復期リハビリテーション病棟
03 療養病棟
04 障害者施設等入院基本料算定病棟
05 地域一般病棟
06 緩和ケア病棟
07 その他（

）

08 未定

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《回答欄》