C-退棟
＃ 退棟日と退院日が同日の場合、回答を省略できます。
９ 退棟時のADLスコア（下表の分類に従って記入）
① 食事

スコア

⑥ 平地歩行

スコア

② 移乗

スコア

⑦ 階段

スコア

③ 整容

スコア

⑧ 更衣

スコア

④ トイレ動作・トイレの使用

スコア

⑨ 排便管理

スコア

⑤ 入浴

スコア

⑩ 排尿管理

スコア

【ADLスコア】
所 見
自 立

一部介助

2

切ったり、バターを塗ったり

全介助

不 明

0

9

1
食

事

などで介助を必要とする
2
軽度の介助で可能
移

乗

0

3

1

座位バランス困難

高度の介助を必要とするが、

9

座っていられる
整

容

1

0

顔／髪／歯／ひげ剃り

9

1

トイレ動作・

多少の介助を必要とするが

2

トイレの使用

0

9

おおよそ自分一人でできる
1

入 浴

0

9

2
平地歩行

3

階 段

2

更 衣

2

排便管理

2

排尿管理

2

一人介助で歩く

0

9

1

0

9

1

0

9

1
車いすで自立

事務局

1

2

1

0

時々失敗

失禁

1

0

時々失敗

失禁

3

4

記入欄

- 274 4

5

6

9
9