医療機関調査票（施設票）

ID

※ この調査票は、在宅医療の提供を実施している（関連の届出を行っている）医療機関の開設者・管理者の方に、
貴施設における在宅医療等の実施状況についてお伺いするものです。
※ ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数値、用語等をお書きくだ
さい。（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「0（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をお書きください。
※ 特に断りのない場合は、令和4年11月1日時点の状況についてご記入ください。
※ 災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。
1．貴施設の概要についてお伺いします。
①開設者

1. 国立

2. 公立

※○は1つだけ

5. 医療法人

6. その他の法人

②訪問診療及び往診を
行っている診療科
※○はいくつでも

3. 公的

4. 社会保険関係団体
7. 個人

1. 内科

2. 外科

3. 整形外科

4. 脳神経外科

5. 小児科

6. 精神科

7. 眼科

8. 皮膚科

9. 耳鼻咽喉科

10. 泌尿器科

11. リハビリテーション科

12. 婦人科

13. その他（具体的に
③医療機関の種別 ※○は1つだけ

）
1. 病院

2. 有床診療所

1. はい

2. いいえ

3. 無床診療所

【③で「3. 無床診療所」を選んだ場合】
④貴施設は在宅専門診療所※であるか
⑤病床区分別の許可病床数
※該当する病床がない場合は「0」と記入
してください
※介護医療院は除いてください

⑥貴施設の在宅療養支援病院・診療所の
届出区分
※○は1つだけ

1.
2.
3.
4.
5.

一般病床
医療療養病床
介護療養病床（介護医療院は除く）
精神病床
結核病床及び感染症病床

：（
：（
：（
：（
：（

）床
）床
）床
）床
）床

1. 機能強化型在宅療養支援病院・診療所（単独型）
2. 機能強化型在宅療養支援病院・診療所（連携型）
3. 上記以外の在宅療養支援病院・診療所
4. 在宅療養支援病院・診療所ではない

⑦貴法人・関連法人が運営している施設・事業所・サービス等 ※○はいくつでも
1. 病院（貴施設以外）
4. 訪問看護ステーション
7. 介護老人福祉施設
10. 訪問介護事業所

2. 一般診療所（貴施設以外）
5. 薬局
8. 介護医療院
11. 通所介護事業所

3. 歯科診療所
6. 介護老人保健施設
9. 居宅介護支援事業所
12. 地域包括支援センター

13. 特定施設（有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅（該当する場合））
14. サービス付き高齢者向け住宅（13を除く）
15. 認知症対応型共同生活介護
16. （介護予防）通所リハビリテーション
17. （介護予防）訪問リハビリテーション
18. （介護予防）居宅療養管理指導
19. （介護予防）短期入所療養介護
20. 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
21. 障害福祉サービス事業所（施設系・居住系サービス）
22. 他に運営施設・事業所等はない
23. その他（具体的に
）
※在宅専門診療所は、「在宅医療のみを実施する医療機関に係る保険医療機関の指定の取扱いについて」（平成28年3月
4日事務連絡）に示す医療機関としてお考え下さい。

1

1059