医療機関調査票（施設票）

③ 貴施 設 で は、 訪 問診
療を行う時間をどのよ
うに定めていますか。
※最も近いものに○を
1つだけ

1. 訪問診療・往診を中心に行っている（外来患者が5％未満）
2. 午前中は外来診療のみを行い、午後に訪問診療を行っている
3. 午前中に訪問診療を行い、午後は外来診療のみを行っている
4. 特定の曜日に訪問診療を行っている（その日は、原則、訪問診療のみを実施）
5. 外来診療の実施時間を調整し訪問診療を行っている
6. 昼休みまたは外来の前後で訪問診療を行っている
7. 午前・午後ともに外来診療も訪問診療も行っている（医師が複数名体制）
8. 往診を行っているが、訪問診療は行っていない
9. その他（具体的に

）

④令和3年5月と10月、および令和4年5月と10月のそれぞれ1か月間に、貴施設が主治医として往診・訪問診療を実施し
た患者数（実人数）をお答えください。往診と訪問診療を両方提供した患者は、それぞれで数えてください。
令和3年
【往診を実施した患者】

5月

1）往診を提供した患者数 （何回訪問しても「1人」と数えます）
2 ） 上記1)
のうち、受
診経路別
の患者数

自院に通院・入院していた患者

令和4年
5月

10月

10月

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

うち、直近1年間（令和3年11月～令和4年10月）に
貴施設での継続的な外来診療を経て在宅医療に移
行した患者
連携医療機関からの紹介患者

人

人

人

人

連携医療機関以外からの紹介患者

人

人

人

人

3）上記1)のうち、精神疾患を主傷病とする患者数

人

人

人

人

4) 上記1)のうち、15歳未満の患者数

人

人

人

人

5） 上記1)のうち、往診について、医師が必要性を認めて実施し
た患者数（医師の判断ではなく、契約等に基づいて実施した患者
を除きます）

人

人

人

人

令和3年
【訪問診療を実施した患者】

5月

令和4年
5月

10月

10月

1）訪問診療を提供した患者数 （何回訪問しても「1人」と数えます）

人

人

人

人

自院に通院・入院していた患者

人

人

人

人

人

人

2 ） 上記1)
のうち、受
診経路別
の患者数

うち、直近1年間（令和3年11月～令和4年10月）に
貴施設での継続的な外来診療を経て在宅医療に移
行した患者
他の医療機関からの紹介患者

人

人

人

人

医療機関以外からの紹介患者

人

人

人

人

3）上記1)のうち、精神疾患を主傷病とする患者数

人

人

人

人

4)上記1)のうち、15歳未満の患者数

人

人

人

人

8

1066