訪問看護票（施設）

《特別管理加算・訪問看護基本療養費》
③ 特別管理加算の届出の有無

1. あり

④ 訪問看護基本療養費の注2、注4に規定する専門の研修を
受けた看護師に係る届出の有無
※「1.あり」の場合は、a～d のうち該当するもの全てに○

1. あり →

2. なし
a.緩和ケア

b.褥瘡ケア

c.人工肛門ケア・人工膀胱ケア
d.特定行為研修（褥瘡管理関連）
2. なし

《機能強化型訪問看護管理療養費》
⑤ 機能強化型訪問看護管理療養費の届出の有無
1. あり →（ a. 機能強化型1

※「1.あり」の場合はa～c のうち該当するもの1つに○

b. 機能強化型2

c. 機能強化型3）→ ⑤-1へ

2. なし → ⑤-3へ

【⑤で「1. あり」（機能強化型訪問看護管理療養費a～cの何れかの届出あり）を選択した場合、以下にご回答ください。】
⑤-1 人材育成のための研修等の実施状況 ※あてはまるもの全てに○
1. 看護学生を対象とした実習の受入れ
2. 病院もしくは地域において在宅療養を支援する医療従事者等の知識及び技術等の習得を目的とした研修
3. 地域の訪問看護ステーションと連携した業務継続計画の策定、研修及び訓練の主催
4. 地域の医療従事者等に対する同行訪問による訪問看護研修
5. その他（具体的に：

）

【⑤で「1. あり」（機能強化型訪問看護管理療養費a～cの何れかの届出あり）を選択した場合、以下にご回答ください。】
⑤-2 地域の医療機関、訪看ステーション、住民等に対する情報提供又は相談の実績 ※あてはまるもの全てに○
【提供先】
1. 地域の医療機関
2. 訪問看護ステーション
5. 障害福祉サービス事業所 6. 学校等

3. 住民
4. 介護サービス事業所
7. その他（

）

【実施している内容】
実施している事項
1. 情報提供

内容
1. 自訪問看護ステーションの利用方法
2. 自訪問看護ステーションの提供内容
3. 訪問看護利用者の事例
4. 認知症に関する普及啓発
5. 障害に関する普及啓発
6. 介護保険制度や介護保険サービスに関する普及啓発
7. 障害福祉制度や障害福祉サービスに関する普及啓発
8. その他（

）

2. 相談
【⑤で「2．なし」（機能強化型訪問看護管理療養費の届出なし）を選択した場合、以下にご回答ください。】
⑤-3 今後の機能強化型訪問看護管理療養費の届出意向
※「1. 届出の予定がある」の場合は、該当するもの1つに○
1. 届出の予定がある
予定がある届出：該当する番号に○ （ 機能強化型訪問看護管理療養費
2. 届出について検討中
3. 届出の予定はない

1 ・ 2 ・ 3

） → ⑥へ

→ ⑤-4へ
→ ⑤-4へ

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