訪問看護票（利用者）
① 保健師、助産師又は看護師と同行した職種

1. 保健師・助産師・看護師
3. 理学療法士

※○は1つ

2. 准看護師

4. 作業療法士

5. 言語聴覚士

6. 精神保健福祉士 7. 看護補助者
② 複数名の訪問で提供した訪問看護の内容（直近の複数名の訪問） （令和4年10月分）
※19)-3 の 【選択肢】より、 あてはまる番号全て記入
1回目の訪問時：

※19)-3 と同じであれば 以下に“同じ”と記入ください。

2回目の訪問時：

※19）-5の2回目訪問時と同じであれば以下に“同じ”と記入ください。

3回目の訪問時：

※19）-5の3回目訪問時と同じであれば以下に“同じ”と記入ください。

③ 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護加算の算定理由 ※あてはまるもの全てに○
1. 特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者
2. 特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる者
3. 特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者
4. 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者
5. 利用者の身体的理由により一人の看護師等による訪問看護が困難と認められる者
（訪問看護基本療養費の注12のハに規定する場合に限る。）
6. その他利用者の状況等から判断して、上記1～5までのいずれかに準ずると認められる者
（訪問看護基本療養費の注12のハに規定する場合に限る。）
20) 訪問看護の加算等の状況（精神科を含む） （令和4年10月）
※あてはまるもの全てに○。 「1」、「2」を選んだ場合には、カッコ内のアルファベットも選択
1. 特別管理加算

→（ a. 重症度の高いもの

2. 専門性の高い看護師による訪問 →（ a. 緩和ケア

b. a以外 ）

b. 褥瘡

c. 人工肛門・人工膀胱周辺の皮膚障害

d. 人工肛門・人工膀胱のその他の合併症 ）
3. 夜間・早朝訪問看護加算（精神科含む）

4. 深夜訪問看護加算（精神科含む）

5. 緊急訪問看護加算（精神科含む）

6. 長時間訪問看護加算（精神科含む）

7. 乳幼児加算

9. 精神科重症患者支援管理連携加算

8. 24時間対応体制加算

10. 特別地域訪問看護加算（精神科含む）

11. 退院時共同指導加算（特別管理指導加算あり）

12. 退院時共同指導加算（特別管理指導加算なし）

13. 退院支援指導加算

14. 在宅患者連携指導加算

15. 在宅患者緊急時等カンファレンス加算

16. 看護・介護職員連携強化加算

17. 訪問看護情報提供療養費1

18. 訪問看護情報提供療養費2

19. 訪問看護情報提供療養費3

20. 訪問看護ターミナルケア療養費1

21. 訪問看護ターミナルケア療養費2

22. 専門管理加算

23. 遠隔死亡診断補助加算

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