保険薬局票
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0410 対応以外（

②在宅患者オンライン薬剤管理指導料の算定状況（0410 対応
以外） ※令和４年５月～令和４年 10 月の６ヶ月間

）回

③オンラインで行う薬剤管理指導の主な対象 ※一つだけ〇
在宅患者訪問薬剤管理指導料
１単一建物診療患者が１人の場合
を算定する患者

１. 患者本人
２. 患者の家族
３. その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
４. 対象患者がいない

在宅患者訪問薬剤管理指導料
２単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合
を算定する患者

１.
３.
４.
５.

患者本人
２. 患者の家族
患者が入居する施設の職員
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
対象患者がいない

在宅患者訪問薬剤管理指導料
３１及び２以外の場合
を算定する患者

１.
３.
４.
５.

患者本人
２. 患者の家族
患者が入居する施設の職員
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
対象患者がいない

④オンラインで薬剤管理指導を行う際、自宅内の薬の管理状況等を確認していますか ※一つだけ〇
在宅患者訪問薬剤管理指導料
１単一建物診療患者が１人の場合
を算定する患者

１. 必ず確認している
３. あまり確認していない
５. 対象患者がいない

在宅患者訪問薬剤管理指導料
２単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合
を算定する患者

１. 必ず確認している
３. あまり確認していない
５. 対象患者がいない

在宅患者訪問薬剤管理指導料
３１及び２以外の場合
を算定する患者

１. 必ず確認している
３. あまり確認していない
５. 対象患者がいない

２. だいたい確認している
４. 全く確認していない
２. だいたい確認している
４. 全く確認していない
２. だいたい確認している
４. 全く確認していない

訪問薬剤管理指導（医療も介護も両方の訪問を含む）を実施した患者（患者 A・
患者 B）についてお伺いします
患者 A
１）性別 １.男性

２）年齢

２.女性

(

)歳

３）訪問薬剤管理指導で算定した点数 ※〇は一つだけ
１. 在宅患者訪問薬剤管理指導料

１．単一建物診療患者が１人の場合

２. 在宅患者訪問薬剤管理指導料

２．単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合

３. 在宅患者訪問薬剤管理指導料

３．それ以外

４. 居宅療養管理指導費

ハ（２）（一）単一建物居住者１人に対して行う場合

５. 居宅療養管理指導費

ハ（２）（二）単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合

６. 居宅療養管理指導費

ハ（２）（三）それ以外

７. 介護予防居宅療養管理指導費 ハ（２）（一）単一建物居住者１人に対して行う場合
８. 介護予防居宅療養管理指導費 ハ（２）（二）単一建物居住者２人以上９人以下に対して行う場合
９. 介護予防居宅療養管理指導費 ハ（２）（三）それ以外
４）介護家族の有無 ※〇は一つだけ

１.あり

２.なし

５）認知症（疑いを含む）の有無 ※〇は一つだけ

１.あり

２.なし

６)褥瘡の有無 ※〇は一つだけ

１.あり

２.なし

７)主病名

１.難病（神経系）

※当てはまるもの全てに〇

５.循環器疾患（高血圧症、心不全など）

６.脳血管疾患（脳梗塞、脳内出血など）

７.精神系疾患

８.神経系疾患

９.認知症

11.悪性新生物

12.骨折・筋骨格系疾患

14.耳鼻科疾患

15.眼科疾患

２.難病（神経系以外） ３.脊髄損傷

※〇は一つだけ

10.糖尿病
13.呼吸器系疾患

16.皮膚疾患（褥瘡等）

）

17.その他（具体的に
８）ターミナル期かどうか

４.COPD

１.ターミナル期→余命の見込み：（

-8-

）か月

２.ターミナル期でない

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