歯科医療機関調査票（施設票）

２．貴施設における歯科訪問診療の実施体制および診療患者等についてお伺いします。
① 貴施設における令和 3 年 10 月～令和 4 年 9 月の歯科訪問診療等の実施状況について、あてはまる選択肢をお選びください。
※○は 1 つだけ
1.
2.
3.
4.
5.

歯科訪問診療等を専門に行っている（外来診療は５％未満）（→質問②以降へ）
歯科訪問診療等を実施している（→質問②以降へ）
直近 1 年間に歯科訪問診療等を実施していない（→質問①-1 へ）
これまでに歯科訪問診療等を実施したことがない（→質問①-1 へ）
その他（具体的に：

）（→質問②以降へ）

【質問①で「3. 直近 1 年間に歯科訪問診療等を実施していない」又は「4. これまでに歯科訪問診療等を実施したことがない」と回
答した施設の方にお伺いします。】
①-1 歯科訪問診療等を実施していない理由として、あてはまる選択肢をすべてお選びください。
※あてはまる番号すべてに○。「3」を選択した場合は特に確保が困難なスタッフとしてあてはまるものに〇を記入。
1. 歯科訪問診療の依頼がないから（ニーズがあれば対応は可能）
2. 歯科訪問診療を実施するために必要な機器・機材がないから
3. 人員（歯科医師、歯科衛生士、その他のスタッフ）が確保できないから
「3」に○をつけた場合、特に確保が困難なスタッフに〇をつけてください。※〇は 1 つだけ
1. 歯科医師

2. 歯科衛生士

3. その他のスタッフ

4. 歯科訪問診療に当てる時間が確保できないから
5. 歯科訪問診療を実施している他の歯科医療機関に紹介しているから
6. 全身的な疾患を有する患者に対し、歯科治療を行うのが困難だから
7. 歯科訪問診療中に患者の急変等が発生した場合の対応に不安があるから
8. 他機関・多職種との連携を構築することが難しいから
9. 診療報酬上の評価が低いから
10. その他（具体的に：

）

② 貴施設における令和3年10月～令和4年9月の周術期等口腔機能管理の実施状況について、あてはまる選択肢をお選びくださ
い。 ※○は1つだけ
1. 外来診療のみ行っている
2. 訪問診療のみ行っている
4. 外来、訪問診療ともに行っていない
※行っていない理由としてあてはまる
選択肢をすべてお選びください。

11.
12.
13.
14.

3. 外来、訪問診療ともに行っている

周術期等口腔機能管理に関する知識が乏しい
周術期等口腔機能管理の依頼がない
算定方法が分からない
その他（具体的に：

）

③ 令和3年 4 月～6 月、7 月～9 月、令和4年 4 月～6 月、7 月～9 月の各 3 か月間の 1）歯科外来患者総数（該当する月の初診
患者と再診患者の延べ人数）、2）歯科外来患者の実人数（該当する月のレセプト件数）をご記入ください。
注）該当患者がいない場合は「0（ゼロ）」、わからない場合は「―」をご記入ください。
令和3年
4 月～6 月

⇒

令和3年
7 月～9 月

令和 4 年
4 月～6 月

令和 4年
7 月～9 月

1）歯科外来患者総数（延べ人数）
※ 歯科訪問診療を実施した患者数は除く

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

2）歯科外来患者数（実人数）
※ 歯科訪問診療を実施した患者数は除く

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

歯科訪問診療を実施していない場合は、質問は以上です。ご協力有難うございました。

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