医療機関調査票（患者票）

1.身体機能の低下のため､介助があっても通院が困難
17）訪問診療を行っている
理由

2.介助があれば通院可能だが､介助の確保が困難
）

3.その他（具体的に
1. 難病（神経系）

18）訪問診療の対象病名
※○はいくつでも

2. 難病（神経系以外） 3. 脊髄損傷

4. COPD

5. 循環器疾患（高血圧症、心不全など）

6. 脳血管疾患（脳梗塞、脳内出血など）

7. 精神系疾患

8. 神経系疾患

9. 認知症

11. 悪性新生物

12. 骨折・筋骨格系疾患

14. 耳鼻科疾患

15. 眼科疾患

10. 糖尿病
13. 呼吸器系疾患

16. 皮膚疾患（褥瘡等）

17. その他（具体的に

）

19）人生の最終段階かどうか 1. 人生の最終段階→余命の見込み：（

）か月

2. ターミナル期でない

※人生の最終段階とは、「末期がん、もしくは重い病気、認知症、老衰等により、回復の見込みがなく、死期が近い場合」のこと

20) 「人生の最終段階における医
療・ケアの決定プロセスに関する
ガイドライン」等の内容を踏まえた
本人の意思の確認に関する状態
について、最も当てはまる状態に
○をつけてくださいください。

本人の意思の確認 本人の意思の確認 本人の意思の確認
が可能である
が不可能であり、本 が不可能であり、本
人の意思を推定す 人の意思を推定す
る家族等が普段の る家族等は普段の
訪問診療時に同席 訪問診療時に同席
している
していない

本人の意思の確
認が不可能であ
り、本人の意思を
推定する家族等
はいない

訪問診療開始時点
直近
21）人生の最終段階における医療・
ケアの方針について、患者本人と
その家族等への共有状況につい
てお答えください。
※あてはまるもの全てに○
【21）で、「2. 同居しているまたは訪
問診療時に同席している家族等」
で、「22.共有していない」とご回答し
ている場合】
22）共有していない理由をお答えく
ださい。
【21）で「3. 2.以外で、遠方にいる家
族等」で、「32.共有していない」とご
回答している場合】
23）共有していない理由をお答えく
ださい。

1. 患者本人 → （1.共有している 2.共有していない）
2. 同居しているまたは訪問診療時に同席している家族等
→ （21. 共有している 22. 共有していない 23. 家族等はいない又は不明）
3. 2 以外で、遠方にいる家族等
→ （31. 共有している 32. 共有していない 33. 家族等はいない又は不明）
1. 患者本人が家族等への情報共有を希望していないため
2. 家族等はいるが、連絡先が不明のため
3. 家族が遠方に居住しており、医療機関からの連絡に応答がないため
4. 家族等が情報共有を求めないため
5. 家族等への情報共有の必要性がないため
6. その他（
）
1. 患者本人が家族等への情報共有を希望していないため
2. 家族等はいるが、連絡先が不明のため
3. 医療機関からの連絡に家族の応答がないため
4. 家族等が情報共有を求めないため
5. 家族等への情報共有の必要性がないため
6. その他（
）

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