訪問看護票（施設）

《利用者の状況》
⑭令和4年8月から10月の3か月間における、新規利用者数（実人数）と対応が終了した利用者数をご記入ください。
1） 新規利用者数（医療保険）

人

2） 対応が終了した利用者数（医療保険）

人

3） 2)のうち、亡くなった利用者数（医療保険）

人

⑮令和3年10月と令和4年10月の各1か月間の訪問看護の利用者数（実人数）をご記入ください。
令和3年10月
1) 全利用者数（医療保険と介護保険の訪問看護の利用者を合わせた人数）
（a+b）

令和4年10月
人

人

a．医療保険を算定した利用者数 （a-1 + a-2）

人

人

a-1．医療保険のみを算定した利用者数

人

人

a-2．医療保険と介護保険の両方を同月に算定した利用者数

人

人

人

人

b. 介護保険のみを算定した利用者数

※参照Ａ

【以下は、「a.医療保険を算定した利用者数」（参照A）を対象に回答してください。】
令和3年10月

令和4年10月

2） a （参照A）のうち、医療保険の特掲診療料の施設基準等別表7（厚生労
働大臣の定める疾病等）に該当する利用者数

人

人

3） a （参照A）のうち、医療保険の特掲診療料の施設基準等別表8（厚生労働
大臣の定める状態等にあるもの）に該当する利用者数

人

人

4） a （参照A）のうち、「訪問看護指示書」が交付され、精神疾患を有する利
用者数

人

人

5) a （参照A）のうち、精神科訪問看護基本療養費を算定した利用者数

人

人

6） a （参照A）のうち、「精神科訪問看護指示書」が交付され、身体合併症を
有する利用者数

人

人

7) a （参照A）のうち、「特別訪問看護指示書」を交付された利用者数

人

人

8） a （参照A）のうち、「精神科特別訪問看護指示書」を交付された利用者数

人

人

9） a （参照A）のうち、「訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住者に
該当する利用者数

人

人

10） a （参照A）のうち、「精神科訪問看護指示書」が交付され、同一建物居住
者に該当する利用者数

人

人

人

人

11） a （参照A）のうち、リハビリ職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）
が単独で1日以上の医療保険の訪問看護を行った利用者数

※参照B

※参照C

⑯ a （参照A）のうち、15歳未満の利用者について、超重症児・準超重症児・医療的ケア児 ＊・その他の人数をご記入く
ださい。
＊「医療的ケア児」とは、人工呼吸器や胃ろう等を使用し、たんの吸引や経管栄養などの医療的ケアが必要な障害児を指します。
ⅲ）医療的ケア児
ⅰ)超重症児
ⅱ）準超重症児
ⅳ）その他
※（ ⅰ) ・ ⅱ) を除く）
令和3年10月

人

人

人

人

令和4年10月

人

人

人

人

5

1150