医療機関調査票（患者票）

【在総管、施設総管、在宅がん医療総合診療料の届出を行っている施設のみ】
30）複数疾患への対応等のため、他の医療機関に訪問診療を依頼・実施している
又は依頼・実施していた患者であるか
※「1．はい」の場合は、何か所の医療機関に依頼したか、数もあわせて回答
※他の医療機関で「在宅患者訪問診療料（Ⅰ）2」の対象となる患者としてお考え下さい。

1. はい
（依頼した医療機関数：
か所）
2. いいえ

【30）で「1.はい」とお答え頂いた施設のみ】
31）他の医療機関の医師への定期的な訪問診療の依頼について、下記の設問にお答えください。
※以下のa)～h）について、複数の医療機関に依頼した場合は、主な依頼先1か所について回答してください
a）他の医療機関の医
師に訪問診療を依
頼した理由

b）依頼先の診療科

1.主治医の専門とする診療科と異なる診療科の疾患を有するため
2.主治医の専門とする診療科と同一だが、専門外の疾患を有するため
3.患者・家族の意向のため
4.その他（具体的に
1.内科

2.外科

6.精神科
7.眼科
11.リハビリテーション科

3.整形外科

4.脳神経外科

）

5.小児科

8.皮膚科
9.耳鼻咽喉科
10.泌尿器科
12.婦人科
13.その他（具体的に

）

c）依頼先の医療機関が当該患者に実施した訪問診療の回数
ⅰ）～ⅲ）の期間ごとに下の【選択肢】の1.～5.の中から選び、該当する番号をお書きください。
【選択肢】 1. 月1回

2. 月2回

4. 回数を把握していない

3. 月3回以上
5. 当該期間は行われていない

ⅰ） 初回の訪問診療実施月に行った訪問診療の回数※1

（

）

ⅱ） 初回の訪問診療実施月の翌月に行った訪問診療の回数※2

（

）

ⅲ） 初回の訪問診療実施月の翌々月以降に行った訪問診療の回数※3

（

）

d）依頼先の医療機関による訪問
診療の期間（見込みを含む）

1. 1か月
4. 6か月超～12か月

2. 1か月超～3か月
5. 12か月超

3. 3か月超～6か月

e）訪問診療を依頼した
病名

1.難病（神経系）
2.難病（神経系以外） 3.脊髄損傷
4.COPD
5.循環器疾患（高血圧症、心不全など）
6.脳血管疾患（脳梗塞、脳内出血など）
7.精神系疾患
8.神経系疾患
9.認知症
10.糖尿病
11.悪性新生物
12.骨折・筋骨格系疾患
13.呼吸器系疾患
14.耳鼻科疾患
15.眼科疾患
16.皮膚疾患（褥瘡等）
17.その他（具体的に
）

f） 依頼先の医療機関
の種別

1.在宅療養支援病院
3.在宅療養支援診療所

2.在宅療養支援病院以外の病院
4.在宅療養支援診療所以外の診療所

g）依頼先の医療機関
の許可病床数

1.0床（無床診療所）
3.20～199床

2.1～19床（有床診療所）
4.200～399床

h）依頼先の医療機関は、貴施設と特別の関係であるか※4

1.はい

5.400床以上
2.いいえ

※1（例）6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、6月10日～6月30日に実施した訪問診療の回数です。
※2（例）6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、7月1日～7月31日の1か月間に実施した訪問診療の回数です。
※3（例）6月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、8月1日以降に実施した訪問診療の1か月あたり平均回数です。
※4「特別の関係」とは、①開設者が同一、②代表者が同一、③代表者同士が親族等、④役員等のうち他の保険医療機
関の役員等の親族等が 3 割超、⑤人事、資金等の関係により互いに重要な影響を与えうる場合をいいます。

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