歯科医療機関調査票（施設票）

【①で「1.あり」の場合】
③貴施設が歯科訪問診療において後方支援機能を有する歯科医療機関と連携する際、考えられる連携内容及び連携の実績として、あ
てはまる選択肢をすべてお選びください。
※あてはまる番号すべてに○
③-1 考えられる連携内容

③-2 連携の実績（実際に行ったことのある連携内容）

1. 緊急時の対応

1. 緊急時の対応

2. 歯科治療は自院で継続するが、観血的処置等、全身的な管理
が必要となった場合の歯科治療

2. 歯科治療は自院で継続するが、観血的処置等、全身的な管理
が必要となった場合の歯科治療

3. 患者の基礎疾患等の状態が悪化した場合、以降の歯科治療

3. 患者の基礎疾患等の状態が悪化した場合、以降の歯科治療

4. 口腔機能に係る指導管理が必要となった場合の対応（主に小児
や医療的ケア児を対象としたもの）

4. 口腔機能に係る指導管理が必要となった場合の対応（主に小児
や医療的ケア児を対象としたもの）

5. 口腔機能に係る指導管理が必要となった場合の対応（主に高齢
者を対象としたもの）

5. 口腔機能に係る指導管理が必要となった場合の対応（主に高齢
者を対象としたもの）

6. 摂食機能療法が必要となった場合の対応

6. 摂食機能療法が必要となった場合の対応

7. 栄養サポートチームによる介入が必要となった場合の対応

7. 栄養サポートチームによる介入が必要となった場合の対応

8. その他（具体的に：

8. その他（具体的に：

）

）

【①で「2.なし」の場合】
④連携していない理由としてあてはまる選択肢をすべてお選びください。※あてはまる番号すべてに○
1. 近隣に歯科医療機関がないため
2. 近隣に歯科医療機関はあるが、連携したい歯科診療に対応していないため
3. 近隣に歯科医療機関はあるが、歯科訪問診療を行っていないため
4. 連携に強い必要性を感じないため
5. その他（

）

⑤貴施設では、在宅歯科医療の提供にあたり、連携している医科医療機関はありますか。また、ある場合、当該医科医療機関と連
携している理由であてはまものを下記【選択肢】から最大３つ選び記入してください。
※1施設以上ある場合は、連携理由として多くの施設にあてはまるものを下記【選択肢】から最大3つ選び、記入。
病院

1. あり

2. なし

診療所

1. あり

2. なし

選択肢からあてはまる番号を記入

【選択肢】
1. 従来からの知り合いの医科医療機関・医師であるため

2. 貴施設の近隣にあるため

3. 高度・先進の医療機器・設備を有しているため

4. 専門医・認定医を有するなど技術等への信頼があるため

5. 貴施設での対応が困難な疾患・診療科への対応が可能なため
6. 特段の理由はない

7. その他

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