設問種類

設問項目

⑥調査日の診察状況
⑦要介護度
⑧認知症高齢者の日常生活自立度
⑨訪問リハビリテーションの実施有無
（訪問リハビリテーションの実施ありの場合）
⑩訪問リハビリテーションを実施している機関
（訪問リハビリテーションの実施ありの場合）
⑪BI 及び FIM の点数
⑫精神疾患の有無
⑬障害者手帳などの有無
⑭同居家族などの有無
⑮患家を訪問するのに用いる交通手段と移動時間
⑯訪問診療を行ったきっかけ
⑰訪問診療を行っている理由
⑱訪問診療の対象病名
⑲人生の最終段階かどうか
⑳人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインの内容
を踏まえた本人の医師の確認状態
㉑人生の最終段階における医療・ケアの方針について、患者本人とその家族等への
共有状況
（㉑で同居家族へ共有していないと回答した場合）
㉒共有していない理由
（㉑で遠方の家族へ共有していないと回答した場合）
㉓共有していない理由
㉔人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインの内容
を踏まえた情報の共有状況
㉕人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインの内容
を踏まえた対応で課題になっていること
㉖医師が実施した診療内容・連携等
㉗医師の指示又は依頼のもと、医師以外の職種が提供している医療内容等
㉘当該患者に訪問診療を開始した時期
㉙複数疾患への対応等のため、他の医療機関から訪問診療を依頼されている患者か
（在総患、施設総患、在宅がん医療総合診療の届出施設のみ）
㉚複数疾患への対応等のため、他の医療機関に訪問診療を依頼・実施している又は
依頼・実施していた患者であるか
（㉚で「はい」と回答した場合）
㉛他の医療機関の医師への定期的な訪問診療の依頼について
㉜当該患者の医学管理料・加算の算定状況

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