訪問看護票（利用者）
1. 無

12）別表第八に掲
げる特別な管
理の有無
※あてはまるもの
全てに○

2. 在宅悪性腫瘍患者指導管理

3. 在宅気管切開患者指導管理

4. 気管カニューレ

5. 留置カテーテル

6. 在宅自己腹膜灌流指導管理

7. 在宅血液透析指導管理

8. 在宅酸素療法指導管理

9. 在宅中心静脈栄養法指導管理

10. 在宅成分栄養経管栄養法指導管理

11. 在宅自己導尿指導管理

12. 在宅人工呼吸指導管理

13. 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理

14. 在宅自己疼痛管理指導管理

15. 在宅肺高血圧症患者指導管理

16. 人工肛門・人工膀胱

17. 真皮を越える褥瘡

18. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料算定
13）人生の最終段階かどうか

1. 人生の最終段階 →余命の見込み（

）か月

2. ターミナル期でない

＊人生の最終段階とは、「末期がん、もしくは重い病気、認知症、老衰により、回復の見込みがなく、死期が近い場合」のこと

1. 医療・介護従事者等との本人・家族等の意思等の変化に関わる情報の共有
2. 本人の意思の変化に伴う医療・ケアの方針の変更
3. 本人の意思が確認できない場合の対応
14)「人生の最終段階におけ
る医療・ケアの決定プロセス
に関するガイドライン」等の内
容を踏まえた対応について、
課題になっていることをご回
答ください。

4. 本人・家族等及び医療・介護従事者等が一堂に会する話し合いの場の設定

※該当するものすべてに○

9. 医療・介護従事者等との医療・ケアの方針の共有

5. 複数の専門家からなる話し合いの場の設定
6. 本人との医療・ケアの方針の共有
7. （8以外の）家族等との医療・ケアの方針の共有
8. 遠方にいる家族等との医療・ケアの方針の共有
10. 本人・家族等への相談体制の充実
11. 本人の変化に伴う、本人・家族等の不安への対応
12. その他（

）

15） 超重症児・準超重症児かどうか（15 歳未満の場合）

1. 超重症児

2. 準超重症児

15）-1 「1.超重症児」、「2.準超重症児」の場合における、特定相談事業者や障害児相談事業者
との連携の有無
16） 貴事業所でこの利用者に訪問看護を開始した時期

17） 在宅療養
への移行前
の居場所

西暦（

3. 非該当
1. 有

）年（

2. 無

）月頃

※令和３年11月～令和４年10月における在宅療養移行前の直近の居場
所について1つ選択。また、「2. 病院」を選択した場合は、a～fのうち該
当するもの1つに○。
1. 特に入院・入所はしていない
2. 病院 →病床（a.一般 b.療養 c.回復期リハ d.地域包括ケア e.精神 f.その他（
3. 有床診療所

4. 介護老人保健施設

18）直近の退院月（令和４年５月～10月）

19） 訪問看護の種別（令和4年10月）

5. 特別養護老人ホーム

1. 退院実績あり → 西暦

年

月

1. 訪問看護基本療養費

19）-1 訪問看護基本療養費Ⅱまたは精神科訪問看護基本療養費Ⅲの
算定の有無

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1. あり

6. 介護医療院
2. なし

）)
7. その他
3. 不明

2. 精神科訪問看護基本療養費
2. なし

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