訪問看護票（利用者）
【19) 訪問看護の種別が「2.精神科訪問看護基本療養費」の場合】

1. 生活リズムの確立

19)-2精神科訪問看護指示書のうち、精神科訪問看護に関する留意事
項及び指示内容をご回答ください（令和4年10月1か月）

2. 家事能力、社会技能等の獲得

※あてはまる番号全てに○

4. 社会資源活用の支援

3. 対人関係の改善（家族含む）
5. 薬物療法継続への援助
6. 身体合併症の発症・悪化の防止
7. その他

19）-3 令和4年10月1か月間に訪問看護で提供したケア内容の番号を全て記入してください。また、直近 1 回の訪問時に
行ったケア内容のうち、主なもの 3 つまで記入した番号に○をつけてください。
※【選択肢】よりあてはまる番号全て記入

【選択肢】
1. ターミナル期のケア

2. 服薬援助（点眼薬等を含む）

3. 胃ろう・腸ろうによる栄養管理

4. 経鼻経管栄養

5. 吸入・吸引

6. 創傷処置

8. 褥瘡の処置

9. 皮膚潰瘍等の処置

10. 褥瘡等の壊死組織除去・陰圧閉鎖療法

11. 採血

12. 検体採取（11.以外）

13. 血糖自己測定の管理

14. インスリン注射

15. 点滴・中心静脈栄養・注射（14.以外）

7. 浣腸・摘便

16. 栄養・水分管理に係る薬剤投与量の調整

17. 膀胱（留置）カテーテルの管理

18. 導尿

19. 人工肛門・人工膀胱の管理

20. 胃ろう・腸ろう・膀胱ろうカテーテルの交換

21. 人工呼吸器の管理

22. 陽圧換気機器の管理

23. 気管切開の処置

24. 気管カニューレの交換

25. 酸素療法管理（在宅酸素・酸素吸入）

26. 腹膜透析

27. がん末期の疼痛管理

28. 慢性疼痛の管理（27.以外）

29. 精神症状の観察

30. 心理的支援

31. 口腔ケア

32. 洗髪・清拭・入浴介助

33. リハビリテーション

34. 合併症予防ケア（肺炎予防等）

35. 頻回の観察・アセスメント

36. 家族への指導・支援

37. サービスの連絡調整

38. その他

19）-4 難病等複数回訪問加算又は精神科複数回訪問加算の算定
の有無 （令和4年10月１か月）

1．あり （
2．なし

日） → 19)-5へ
→ 19)-6へ

19)-5 19）-4で「1.あり」と回答した場合
複数回の訪問で提供した訪問看護の内容 （直近の1日の複数回の訪問） （令和4年10月分）
※ 19）-3 の 【選択肢】より、あてはまる番号全て記入
1回目の訪問時：

※19)-3 と同じであれば 以下に“同じ”と記入ください。

2回目の訪問時：

3回目の訪問時：

19）-6 複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護加算の算
定の有無

1．あり（
2．なし

日） → 19)-7へ
→ 20)へ

19)-7 【19）-6 で 「1.あり」 と回答した場合】
複数名訪問看護加算又は複数名精神科訪問看護で提供した訪問看護の内容（直近1回の複数名の訪問）

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