保険薬局票
９)医師の指示に基づく

１. 医師からの依頼

２. 薬局薬剤師の提案

訪問薬剤管理指導を

３. 看護師からの依頼

４. ケアマネジャーからの依頼

行ったきっかけ

５．患者の希望

※〇は一つだけ

６. 病院薬剤師からの依頼

７. 診療所薬剤師からの依頼

８. その他（具体的に：

）

10)令和４年５月～10月の間、当該患者は入院していましたか ※○は一つだけ

１.入院していた
２.入院していなかった

11)令和４年５月～10月の間、当該患者の退院時共同指導に参加しましたか

１.参加した
２.参加していない

※〇は一つだけ

【11）で「１.参加した」と回答した場合、下記11)-１～11)-2を回答】
11)-１参加方法 ※当てはまるもの全て〇
１.対面
２.ビデオ通話
【在宅療養担当医療機関の職員】
11)-２ 参加した他の職種 【入院医療機関の職員】
１．保険医
９．保険医
※当てはまるもの全て〇
２．看護師等（保健師、助産師、看護師、
10．保険医の指示を受けた看護師等
准看護師）
（保健師、助産師、看護師、
３. 薬剤師
准看護師）
４．管理栄養士
11．保険医の指示を受けた薬剤師
５．理学療法士
12．保険医の指示を受けた管理栄養士
６．作業療法士
13．保険医の指示を受けた理学療法士
７．言語聴覚士
14．保険医の指示を受けた作業療法士
８．社会福祉士
15．保険医の指示を受けた言語聴覚士
16．保険医の指示を受けた社会福祉士
17．その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
12)

主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者訪問
薬剤管理指導の実施はありますか ※〇は一つだけ

１．ある

２．ない

理由
計画的な
１2）-１ 主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者訪問薬
場合
剤管理指導を行った理由
．．
13) 主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者緊急
１．ある
訪問薬剤管理指導の実施はありますか ※〇は一つだけ
理由
．．
緊急の
13）-１ 主治医と連携する他の医師の指示による在宅患者緊急
場合
訪問薬剤管理指導を行った理由

２．ない

14) 提供した医療材料
※当てはまるもの全て〇

１. インスリン製剤等注射用ディスポ―ザブル注射器
２. ホルモン製剤等注射用ディスポーザブル注射器
３. 腹膜透析液交換セット（交換キット、回路）
４. 在宅中心静脈栄養用輸液（本体、フーバー針、輸液バッグ）
５. 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポ―ザブルカテーテル
（経鼻用、腸瘻用）
６. 万年筆型注入器用注射針
７. 携帯型ディスポ―ザブル注入ポンプ
８. 皮膚欠損用創傷被覆材
９. 非固着性シリコンガーゼ
10. その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

15) 提供した医療材料のうち、償還価格が仕入れ価格を下回ること

１.あった

（いわゆる「逆ザヤ」）の有無 ※〇は一つだけ
16) 訪問頻度 ※〇は一つだけ

２.なかった

１. ４週に１回未満

２. ４週に１回

３. ３週に１回

４. ２週に１回

５. 週に1回

６. 週に２回以上

17) 訪問薬剤管理指導に要した時間（滞在時間）

１回あたり、平均 （

）

分程度

１. 薬剤の保管状況

２. 薬剤の重複

発見された薬剤管理上の

３. 併用禁忌の薬剤

４. 薬剤の飲み忘れ

問題点 ※当てはまるもの全て〇

５. 薬剤が飲みにくい

６. 薬剤の飲み過ぎ

７. 処方内容と食習慣のずれ

８. 副作用の発症

９. 服用薬剤の理解不足

10.その他（

18）この患者の在宅訪問時に

-9-

）

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