訪問看護票（施設）

⑤ 精神科訪問看護の届出をしている訪問看護ステーションのみご回答ください。
1．⑮ 5）（参照B）（P.5参照）のうち、複数名精神科訪問看護加算を算定した利用者数を看護職員と同行した職種ごとに
ご記入ください。 （令和4年10月の1か月間） ※1人の利用者が複数の状態にあてまる場合は全てに計上
a.保健師、
看護師

b.作業療法
d.看護補助 e.精神保健
c.准看護師
士
者
福祉士

⑤-1 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為
等が認められる者

人

人

人

人

人

⑤-2 利用者の身体的理由により1人の看護師
等による訪問看護が困難と認められる者

人

人

人

人

人

⑤-3 利用者及びその家族それぞれへの支援が
必要な者

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

⑤-4 その他利用者の状況等から判断して、上記
のいずれかに準ずると認められる者

（具体的に：

)

4．診療報酬の算定状況についてお伺いします。
《複数名訪問看護加算》
① a （参照A）（P.5参照）のうち、複数名訪問看護加算を算定した利用者数を看護職員と同行した職種ごとにご記入くださ
い。 （令和4年10 月の1か月間） ※1人の利用者が複数の状態にあてまる場合は全てに計上
a．保健師、
助産師、
看護師

b．理学療法士、
作業療法士、 c．准看護師
言語聴覚士

d．看護補助者

①-1

特掲診療料の施設基準等別表第7に掲げ
る疾病等の利用者

人

人

①-2

特掲診療料の施設基準等別表第8に掲げ
る者

人

人

①-3 特別訪問看護指示書に係る指定訪問看
護を受けている者

人

人

人

人

①-4 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行
為等が認められる者

人

人

人

人

①-5 利用者の身体的理由により1人の看護師
等による訪問看護が困難と認められる者

人

人

人

人

人

人

①-6 その他、利用者の状況等から判断して、上
記のいずれかに準ずると認められる者

人
（具体的に：

12

人

人

人

人

人

）

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