歯科医療機関調査票（施設票）
4．貴施設における、他の医療機関等との連携状況についてお伺いします。
①貴施設では、在宅歯科医療の提供にあたり、連携している後方支援機能を有する歯科
医療機関※はありますか。

1. あり

2. なし

※ここでいう後方支援機能を有する歯科医療機関は、在宅療養支援歯科診療所の場合、歯科訪問診療に係る後方支援の機能を有
する別の医療機関（歯科医療機関）、在宅療養支援歯科診療所以外の場合、在宅療養支援歯科診療所に準ずる、緊急時等に歯科
訪問診療等を行っている歯科医療機関をいいます。
【①で「1.あり」の場合】
②連携歯科医療機関の数、および当該歯科医療機関と連携している理由であてはまるものを下記【選択肢】から最大３つ選び、記入。
※1～4の種別ごとに施設数を記入。
1施設以上ある場合は、連携理由として多くの施設にあてはまるものを下記【選択肢】から最大3つ選び、記入。

病院

1. 地域歯科診療支援病院

（

）施設

2. 地域歯科診療支援病院以外の歯科に係る診療科を標榜
する病院

（

）施設

3. 在宅療養支援歯科診療所

（

）施設

4 上記以外の歯科診療所

（

）施設

診療所

選択肢からあてはまる番号を記入

【選択肢】
1. 従来からの知り合いの歯科医療機関・歯科医師であるため

2. 貴施設の近隣にあるため

3. 高度・先進の医療機器・設備を有しているため

4. 専門医・認定医を有するなど技術等への信頼があるため

5. 貴施設での対応が困難な疾患・診療科への対応が可能なため
6. 特段の理由はない

7. その他

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