訪問看護票（利用者）
19)-5 【19）-4 で 「1.あり」 と回答した場合】
複数名訪問看護・指導加算又は複数名精神科訪問看護・指導加算で提供した訪問看護の内容（直近1回の複数名の訪
問）
① 保健師、助産師又は看護師と同行した職種
※○は1つ

1.保健師・助産師・看護師
4.精神保健福祉士

2.准看護師

3.作業療法士

5.看護補助者

② 複数名の訪問で提供した訪問看護の内容（直近の複数名の訪問） （令和4年10月）
※19)-1 の 【選択肢】より、 あてはまる番号全て記入
1回目の訪問時：

※19)-3 と同じであれば 以下に“同じ”と記入ください。

2回目の訪問時：

※19）-3の2回目訪問時と同じであれば以下に“同じ”と記入ください。

3回目の訪問時：

※19）-3の3回目訪問時と同じであれば以下に“同じ”と記入ください。

③ 複数名訪問看護・指導加算又は複数名精神科訪問看護・指導加算の算定理由 ※あてはまるもの全てに○
1. 特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者
2. 特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる者
3. 特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者
4. 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者
5. 患者の身体的理由により一人の看護師等による訪問看護が困難と認められる者
（在宅患者訪問看護・指導料の注７のハに規定する場合に限る。）
6. その他患者の状況等から判断して、上記1～5までのいずれかに準ずると認められる者
（在宅患者訪問看護・指導料の注７のハに規定する場合に限る。）
20) 訪問看護の加算等の状況（精神科を含む） （令和4年10月）
※あてはまるもの全てに○。「1」、「2」を選んだ場合には、カッコ内のアルファベットも選択
1. 在宅移行管理加算

→ （a. 重症度等の高いもの

2. 専門の研修を受けた看護師による訪問 → （a. 緩和ケア

b. a 以外 ）

b.褥瘡 c.人工肛門・人工膀胱周辺の皮膚障害

d.人工肛門・人工膀胱のその他の合併症 ）
3. 長時間訪問看護・指導加算（精神科含む）

4. 乳幼児加算

5. 在宅患者連携指導加算

6. 在宅患者緊急時等カンファレンス加算

7. 在宅ターミナルケア加算

8. 緊急訪問看護加算（精神科含む）

9. 夜間・早朝訪問看護加算（精神科含む）

10. 深夜訪問看護加算（精神科含む）

11. 看護・介護職員連携強化加算（精神科含む）

12. 特別地域訪問看護加算（精神科含む）

13. 訪問看護・指導体制充実加算

14. 専門管理加算

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