３．
取組の詳細
① 医療的ケア児や看取り対応も含めた多様な在宅医療ニーズに対応
当該医療機関は理念にあるように「 0 歳から 100 歳までを支える在宅医療」として、小児か
ら高齢者まで、シームレスな在宅医療に積極的に取り組んでおり、都市部で見られる地域住民
の多様な医療ニーズに対応している。こうした取組を通じて、医療と生活、病院と地域の結びつ
けにも貢献し、地域住民との信頼関係の構築につながっている。

② 円滑な病診連携による小児在宅医療への貢献
当該医療機関がケアしている小児の多くは、ケアをするにあたり、退院元の PICU や NICU
を有する大病院と継続的に情報を共有する必要がある患者さんである。このため、当該医療機
関では、退院調整会議を実施し、退院した後も情報共有がしっかりできるような大病院等との
関係構築に努めている。さらに、高度小児医療機関への勤務経験のある医師を配備することに
加えて、必要に応じて、適切な医療機関に紹介する体制を整備することにより、保護者の安心
にも配慮した医療提供を実現している。
また、大病院からの逆紹介や保護者を支援するための小児の健康相談・就学相談など、地
域で求められる総合的なサポートも担うことにより、地域に根ざした医療についても尽力してい
る。こうした取組を通じて、高度小児医療の逼迫の抑制にも貢献している。

③ ICT ツールを活用した継続可能な医療提供の実現
当該医療機関においては、主治医制ではなくチーム制を採用している。チーム制では主治医
を定めず、チーム単位で患者さんの診療にあたることにより、職員のワークライフバランスを確
保し、在宅医療において、医療従事者にとって大きな負担となる継続的な診療を実現している。
チーム制の実現にあたっては、情報共有の環境整備は非常に重要であり、患者さんに関する情
報をチーム全員が正確に把握できるように、システム開発の面で留意している。具体的には、情
報共有のための IT システムを開発し、診療所全体で情報共有することにより、所属する職員が
統一の患者情報にアクセスできるような体制を整えている。さらに、情報共有の円滑化の観点
からカルテの書き方も統一し、医師間の引継ぎ等がスムースにできるようにしている。医師は自
宅にいても、診療所内の状況がリアルタイムで把握できる状況となっており、必要な時にお互い
にバックアップできるようになっている。

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