３．
取組の詳細
① 在宅医療を行う病院・診療所の連携を支援することによりグループ診療を実現
地域の在宅医療を推進するために「くらげ方式」と呼ばれる病診・診診連携を支援している。
連携グループは豊田市とみよし市にそれぞれ存在し、豊田市では機能強化型在宅療養支援病院
1 つと他２病院が後方支援病院となり、７つの在宅療養支援診療所（うち４医療機関は機能強
化型）を加えた 10 医療機関でグループが構成されている。みよし市では、機能強化型在宅療
養支援病院２つと３つの在宅療養支援診療所（うち 2 医療機関は機能強化型）の５医療機関で
グループが構成されている。必要に応じて地域を超えた協力・連携もできるよう支援している。
具体的な支援業務は以下の通りであり、医師会の中に設置されている在宅相談ステーション
が診療所の連携において、医師会会員の作業負担軽減のため事務作業を担当している。

＜具体的な支援業務＞
● 月 1 回のカンファレンスの開催にあたり、共有する患者情報の集約・資料化を実施。
● 診療所医師が出張・学会参加等で不在となる場合の、支援医師の探索・調整、患者情報の
共有などの支援を実施。
● 参加医療機関の中で、機能強化型（連携型）在宅療養支援病院・診療所の実績要件を満た
すようになった医療機関について、その申請手続きの支援を実施。

② 円滑な情報共有のための入退院支援ガイドブックの作成や
情報共有ツールとしての共通のフォーマットの作成
患者さんの生活は入院前から継続し、退院後も続いていくため、在宅の支援者から病院の医
療者へ、また、病院の医療者から在宅の支援者へ、患者さんの支援を着実に引き継ぐことがで
きるよう入退院支援ガイドブックを作成している。ガイドブックでは、入退院患者さんの引継ぎ
に関する以下の項目について、どのような関係機関が協力・連携するのか、どのような患者さん
情報を共有するのか、等について詳しく解説している。情報のやり取りに必要となる共通のフォー
マットも作成して運用している。

＜入退院患者さんの引継ぎに関する項目＞
● 入退院時の患者さん情報の流れ
● 入院時の引継ぎの流れ（入院前に在宅で各種支援者により支援を受けていた場合）
● 退院時の引継ぎの流れ（退院後、新たに支援が必要と見込まれる場合）

③ 在宅医療に関する啓発（パンフレットの作成）
在宅相談ステーションにおいて、地域住民からの在宅療養に
関する相談に対応しており、訪問診療医の決定支援なども行って
いる。また、パンフレットを作成・配布して、住民に対する周知・
啓発を実施している。

豊田加茂医師会の在宅療養相談パンフレット

出典：一般社団法人豊田加茂医師会提供資料

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