３．
取組の詳細
① 在宅医療の現場の負担軽減を目指した病病連携、病診連携の推進（南区）
当該医師会では「南区あんしん病院ネットワーク」として、在宅医療をサポートする体制を構
築している。
具体的には、在宅医療の基盤となる病診連携・診診連携体制づくりを支援することを目的と
して、当該医師会内の各区医師会において選定した病院である「ブロック支援病院」による①
「南区あんしん救急医療連携」と基幹病院による②「南区あんしん在宅医療連携（事前患者登
録制度）」という２つのシステムにより運営されて
いる。
①「南区あんしん救急医療連携」は、高齢患者
の急変時の対応において機能し、救急医療の負
担軽減を目的としている。
②「南区あんしん在宅医療連携
（事前患者登録制
度）」はターミナル期の高齢者に対する支援体制
及びかかりつけ医による事前患者登録制度であ
り、在宅医療の負担軽減を目的としている。
こうした取組を通じて、患者さんにとっても、医
療者にとっても有効で継続可能な医療提供を実
現している。

南区あんしん病院ネットワーク
出典：福岡市医師会提供資料

② 「在宅カルテ」を利用した在宅医療に関わる多職種の連携推進
在宅医療においてより質の高い包括的な医療を提供するための多職種連携ツールとして、
「在
宅カルテ」が開発された。
「在宅カルテ」は訪問診療を実施している地域の診療所の医師を中心
として、在宅医療に関わる多職種への円滑な患者さんの医療・介護情報等の共有を目的として
いる。
「在宅カルテ」は、患者さん宅に保管される紙媒体で、基本情報は介護支援専門員（ケ
アマネジャー）が記入し、連携必要情報はかかりつけ医・サービス提供事業者が記入すること
となっている。医療・介護の全情報を記録するのではなく、多職種で共有すべき情報に絞って
記入することで、必要な情報を的確に供することが可能となり、より密接な介護・医療連携を実
現している。
「在宅カルテ」を用いた
連携のイメージ

在宅カルテ
出典 ：
「在宅医療連携モデル構築のための実態調査報告書」
株式会社日本能率協会総合研究所

https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000341065.pdf
2022 年 2 月閲覧

47