３．
取組の詳細
① 患者さん、家族、医療者の覚悟と熱意によるオーダーメイドの在宅医療
当該医療機関では、地域包括ケア病床を取得し、満床近くであっても、常に 24 時間対応で
在宅等からの緊急時の入院希望に備えて病床を用意できるように準備している。偶発的に来院し
た患者さんの体調不良や怪我に対する突然の入院だけでなく、在宅医療のレスパイト入院にも
対応し、患者さんやご家族の突然の SOS に応じるための受け皿を常に用意している。在宅の患
者さんは、入院時と比べると小さなことでも不安に感じる場合が多いが、些細な症状でも電話
相談にのり、迅速に対応することで、不安や心配の解消につながっている。骨折で入院を希望
する方から人工呼吸器で在宅を希望する方まで、患者さん、家族、医療者の熱意と覚悟による
オーダーメイドの医療を提供し、在宅医療の患者さん家族からは、
「日常動作でできることが増
えた」「食事量が増えた」「予告された余命をとうに過ぎているがまだ一緒に暮らせている」と
いった“おうちパワー”があったとの声が届いている。

② 医療と介護の融合を目指した、多職種連携、病病連携、病診連携の推進
これからの医療には生活を支える視点も必要となり、また生活を支える介護の中に医療的マイ
ンドが求められるようになるとの考えの下、医療と介護の「連携」からさらに一歩進んだ「融合」
を目指した取組を行っている。カギとなるのは医師と介護支援専門員（ケアマネジャー）だが、
その間を取り持つのが医療ソーシャルワーカー、看護師、連携室職員となる。さらにその他の
専門職間の連携も重要であり、毎週のカンファレンスには全職種が参加し、情報を共有している。
病病連携や病診連携を進めるため、他院で開催される退院時カンファレンスにスタッフが積
極的に参加している。会議出席は「義務」ではなく「権利」と捉え、
「報告・連絡・相談」の時
間や手段を相互に確認したり、いつでも入院できるベッドを担保し、効果の大きい退院直後の
訪問看護、訪問リハビリ等が提供されるようにする等、共同診療による患者さんの支援を心が
けている。こうした取組により、患者さんやその家族は安心して退院することができている。

③ 行政と連携した在宅医療の充実
福井県から委託を受けた福井県医師会在宅医療サポートセンターで、県担当者との協働のも
と研修会を開催しており、医師会会員だけでなく訪問看護職員や介護支援専門員（ケアマネ
ジャー）等の多職種が参加している。
「顔の見える連携」よりも深い「腹の底がわかる連携」を
目指した取組を実施している。ロールプレイングによるACPの実践研修を実施したり、福井県版
エンディングノートの作成を行い、地域全体の看取りへの理解も深めており、当該医療機関もこ
れらの取組に積極的に参画している。また、センターによる在宅医療器材の共同購入により小
ロットの器材が提供できることが、在宅医等のメリットの１つになっている。

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